Det er umuligt at overvurdere vigtigheden af ​​antibakterielle lægemidler, uden dem vi ikke tænker på moderne medicin. Og selvfølgelig er diarré et af de hyppigste symptomer forbundet med at tage antibiotika.

Samtidig er der ikke to lignende meninger om holdninger til antibiotikarelateret diarré (AAD), der starter med definitionen og slutter med patientens ledelsestaktik.

definition

I dag kan AAD diskuteres, hvis der var mere end tre episoder af uformet afføring i mere end to dage i træk mod baggrunden eller inden for fire uger efter at have taget antibiotika [1].

Forekomst af AAD

Hyppigheden af ​​forekomst af AAD afhænger af, hvilken type antibiotika der er foreskrevet og er 2-30% [2]. Det er bevist, at næsten alle antibiotika kan forårsage diarré, men der er de mest "ondsindede" syndere af dette syndrom.

AMA klassificering

Det er grundlæggende vigtigt at skelne mellem to former for AAD, som ikke kun er forskellige med hensyn til udviklingsmekanismen, men også hvad angår deres kliniske manifestationer og prognose:

1. Idiopatisk AAD (IAA).
2. Diarré forårsaget af C. difficile mikroorganismen er pseudomembranøs colitis (10-20% af alle AAD).

Så i mere detaljeret vil vi fokusere på hver af mulighederne for ADD.

Idiopatisk AAD

IAA er en tilstand, hvor det ikke er muligt at identificere et specifikt patogen, der forårsager diarré. Som regel er disse milde former for sygdommen, der ikke kræver specifik behandling.

patogenese

Følgende mekanismer for udvikling af idiopatisk diarré kan skelnes afhængigt af antibiotikas "skyldige"

1. Øget tarmmotilitet (hyperkinetisk diarré).
   Så stimulerer clavulansyre og dets metabolitter mobiliteten i tyndtarmen.
   Macrolider stimulerer motilinreceptorer, hvilket fører til en reduktion i mavens og tolvfingertarmen, der forårsager diarré.
2. Øget osmotisk tryk (hyperosmolær diarré):
   a) På grund af en overtrædelse af kulhydratmetabolismen (reduktion af antallet af anaerober under antibakteriel terapi fører til forstyrrelse af kulhydrat og fibrometabolisme, akkumulering i tyktarmen i tyktarmen, kulhydrater og fibre bidrager til udskillelse af vand og elektrolytter, hvilket resulterer i, at osmotisk diarré udvikles);
   b) på grund af ufuldstændig absorption af antibiotika (cefoperazon, cefixime).
3. Øget sekretion i tyktarmen på grund af en overtrædelse af galdesyre-dekonjugering (sekretorisk diarré). Galdesyrer under påvirkning af ændret mikroflora er udsat for overdreven dekonjugering og stimulerer udskillelsen af ​​chlorider og vand, som følge af hvilken sekretorisk diarré udvikler sig.
4. Giftig diarré. Penicilliner kan således forårsage segmental colitis, tetracycliner - har en toksisk virkning på mavetarmslimhinden.
5. Ændringer i sammensætningen og mængden af ​​normal intestinal mikroflora. Under antibakteriel terapi, sammen med patogene mikroorganismer, dør den normale tarmflora. Dette fører til et fald i koloniseringsresistens og aktiv reproduktion af mikroorganismer, der er ufølsomme for det anvendte antibiotikum. Risikoen for udvikling af dysbiose stiger ved længerevarende antibiotikabehandling (mere end 10 dage), hyppige antibiotika samt ved brug af lægemidler af dårlig kvalitet eller den forkerte indgivelsesmåde. En almindelig fejl er den fælles anvendelse af fungicide midler (nystatin, levorin) med antibakterielle lægemidler, hvilket fører til reproduktion af laktose-negativ Escherichia, Proteus. Det er vigtigt at forstå, at hvis diarré udvikler sig i de første par dage efter at have taget et antibiotikum, kan det næppe være forårsaget af ændringer i mikrofloraen, da de ikke har tid til at udvikle sig.

Risikofaktorer for idiopatisk AAD:

1. Alder op til 5 år og over 65 år.
2. Alvorlige somatiske sygdomme i historien.
3. Kroniske sygdomme i fordøjelseskanalen.
4. Manglende overholdelse af modtagelsestilstand (for kort eller langt kursus, hyppig ændring af antibiotika).
5. Høje doser af antibiotika.

Klinisk billede

Symptomer hos de fleste patienter optræder under behandling (hyperkinetisk eller hyperosmolær diarré), i 30% - 1-10 dage efter ophør (mikroflora lidelser tilslutter sig).

Det vigtigste og ofte det eneste symptom på idiopatisk AAD er vandig diarré, normalt uden feber og leukocytose. Sommetider er en overtrædelse af afføringen ledsaget af mavesmerter, der er forbundet med øget tarmmotoraktivitet.

behandling

I de fleste tilfælde standser diarré af sig selv efter afskaffelsen af ​​det "skyldige" lægemiddel. Derfor er de vigtigste medicinske foranstaltninger ikke rettet mod behandling så meget som for at forhindre diarré hos patienter i fare.

Imidlertid er der i nogle tilfælde behov for yderligere lægemiddelbehandling. Ifølge indikationerne foreskrevne antidiarrheal-lægemidler, adsorbenter, midler rettet mod at korrigere dehydrering. Valget af stof vil i høj grad afhænge af den foreslåede mekanisme for diarré.

1. I hyperkinetiske og hyperosmolære typer er anvendelsen af ​​antidiarrhealmedicin, såsom loperapid, acceptabel. Det bør dog ordineres med stor omhu og absolut sikkerhed for, at der ikke er nogen smitsom diarrémekanisme. Ellers er der risiko for at udvikle en sådan formidabel komplikation som en giftig megacolon.
2. Hvis den ledende mekanisme af diarré er at ændre mikrofloraen, er det tilrådeligt at anvende sådanne grupper af lægemidler som præ- og probiotika. Der er information om effektiv behandling af AAD med store doser af probiotika, som omfatter repræsentanter for den normale intestinale mikroflora [4, 5]. På grund af det faktum, at antallet af mikrober, der giver en terapeutisk virkning, er flere størrelsesordener højere end doserne af konventionelle bakteriepræparater, diskuteres spørgsmålet om levering af probiotika ved hjælp af enemas gennem en nasoduodenal probe eller kolonoskop.

En af de lovende anvisninger i behandlingen af ​​AAD er brugen af ​​probiotika indeholdende lægemiddelgær Saccharomyces boulardii, som ikke ødelægges af det sure miljø i maven og har genetisk bestemt resistens overfor antibiotika. Dette giver dig mulighed for at ordinere sådanne stoffer samtidigt med antibakteriel terapi, ikke kun til behandling, men også og vigtigst til forebyggelse af dysbiose og diarré.

Grundlæggende AAD-forebyggelsesforanstaltninger

I betragtning af den relativt høje forekomst af AAD er det en presserende opgave at udvikle effektive foranstaltninger til forebyggelse heraf:

1. Rationel brug af antibiotika.
2. Anvendelsen af ​​probiotika med dokumenteret effekt i passende doser fra den første dag af antibiotikabehandling, især hos patienter i fare. Præparater bør gives til præparater, der indeholder S. boulardi, da de kan indgives samtidigt med antibiotika. Effektiviteten af ​​terapeutisk gær S. boulardiі har vist sig i mange undersøgelser. Det har vist sig, at ordinering af S. boulardi fra den første dag af antibiotikabehandling reducerer sandsynligheden for at udvikle AAD med halvdelen [6].

Pseudomembranøs colitis (PMC)

PMK er en variant af AAD forbundet med den anaerobe bakterie Clostridium difficile. For første gang blev et lignende klinisk tilfælde beskrevet af den amerikanske kirurg J. Finney i 1893, men den diffusiske etiologiske rolle i udviklingen af ​​MVP blev først etableret i 1997. J. G. Bartlett.

C. difficile er en del af den normale intestinale mikroflora hos 2-3% af den voksne befolkning og viser normalt ikke patogene egenskaber. Imidlertid skaber antibiotikabehandling gunstige betingelser for deres overgang til toksindannende former. Da C. difficile er resistent over for de fleste antibiotika, spredes de aktivt i tarmen, der danner cytotoksiner og enterotoksiner, som påvirker tarmslimhinden og forårsager udviklingen af ​​sekretorisk diarré.

Udbredelse af MVP

Mere end 30% af AAD-tilfælde skyldes C. difficile infektion.

Bærerfrekvensen af ​​denne mikroorganisme øges dramatisk hos indlagte patienter. Så i 1-2 uger efter indlæggelse er C. difficile podning registreret hos 13% af patienterne i 4 uger eller mere - i 50%. I gennemsnit bliver 20-30% af patienterne bærere af C. difficile under indlæggelse, og 1/3 af dem udvikler AAD.

AB er en medfaktor i udviklingen af ​​MVP i 60-85% af tilfældene og immunosuppressiv og kemoterapi i 36%.

Risikofaktorer for udvikling af MVP

Risikofaktorer er noget anderledes end dem med idiopatisk AAD.

Følgende af deres rolle er vist:

• brug af antibiotika i mere end tre dage
• hospitalsindlæggelse;
• forbliver i samme afdeling med en syg MVT;
• PMK i historien.

På trods af at PMK kan udløses af næsten alle antibiotika, udvikler det sig oftest på baggrund af at tage tredje generationens cephalosporiner, clindamycin, ampicillin, amoxicillin med clavulansyre, fluorquinoloner. Makrolider og rifampicin virker sjældent som co-faktorer i udviklingen af ​​MVP [7].

Det skal huskes, at risikoen for PMK i modsætning til idiopatisk AAD ikke afhænger af dosis af antibiotikumet eller på multipliciteten eller på administrationsmåden af ​​lægemidlet. Tilfælde af udvikling af PMK efter en enkelt injektion af antibiotikumet er beskrevet.

Pathogenese af PMK

Selv om PMK oftest udvikler sig efter behandling med antibiotika, forbliver interaktionen mellem kroppens beskyttelsesfaktorer, det ydre miljø og C. difficile dog lidt undersøgt, hvorfor mange aspekter af patogenese stadig ikke er klare.

Man kan forestille sig patogenesen af ​​PMK som følger: Som et resultat af antibakteriel terapi ændres sammensætningen af ​​tarmmikrofloraen, hvilket fører til et fald i koloniseringsresistens og aktiv reproduktion af resistente toxigeniske stammer af C. difficile. C. difficils førende patogene faktorer er to toksiner: toksin A og toksin B, som beskadiger epithelceller, hvilket fører til markante inflammatoriske ændringer i tarmslimhinden, et fald i barrierefunktionen og aktivering af væskesekretion i tarmlumen. Interessant nok kan nogle antibiotika, især clindamycin, lincomycin, ampicillin, selv stimulere produktionen af ​​toksiner A og B uden en stigning i mikroorganismens generelle population.

De morfologiske forandringer i slimhinden registreret i tyktarmen er kun forårsaget af toksiner, da C. difficile selv ikke har invasive egenskaber og som regel ikke trænger ind i det submukosale lag. Længden og dybden af ​​morfologiske ændringer registreret i tyktarmen bestemmer sværhedsgraden af ​​den infektiøse proces.

Patologiske forandringer på PMC detekteret hovedsagelig i colon, kendetegnet ved en diffus hyperæmi og ødem af tarmslimhinden med tarmvæggen fortykkelse og fibrinøs plakdannelse karakteristisk for plak gullig hvid (pseudomembranøs).

Clinic PMK

Udvalget af kliniske manifestationer varierer fra asymptomatisk transport til mild diarré og svær PMK [8].

1. Almindelig vandig diarré. Hyppigheden af ​​afføring per dag når fem eller flere gange, og når til og med 20-30. Diarré er vedvarende og kan vare op til 8-10 uger. Ofte indeholder afføringen en blanding af slim, undertiden blod.
2. Kramper i mavesmerter, der falder efter en afføring. For det meste har smerten ikke en klar lokalisering og bestemmes langs tarmene.
3. Febril eller endda hektisk feber, 38-40 ° C.
4. Udtales leukocytose, når 15x109 / l, og i nogle tilfælde opdages selv leukemoidreaktioner, hvor antallet af leukocytter kan nå 40x109 / l. Sjældent udvikler patienter leukopeni, hvilket er en forudsigelse for fulminantforløbet.

Komplikationer PMK

På grund af den lange og vedvarende karakter af diarré hos patienter med MVP er udviklingen af ​​sådanne komplikationer som:

• elektrolytforstyrrelser;
• dehydrering;
• hypotension;
• giftig megacolon;
• kolonperforation;
• intestinal blødning
• bughindebetændelse;
• sepsis;
• reaktive polyarthritis;
• eksudativ enteropati med proteinabsorption, hvilket fører til udvikling af hypoalbuminæmi, ødem, op til anasarca.

Uden behandling når dødeligheden 15-30%. Tilfælde af fulminantstrømmen af ​​PMK beskrives med udvikling af ukorrigeret dehydrering og død inden for få timer.

Behandling af PMK

Når en diagnose af MVP er etableret, startes behandlingen straks.

Terapi udført af patienten med PMK har tre hovedmål:

1. Afhjælpning af en akut inflammatorisk proces i tarmene.
2. Sanitering af tarmene fra C. difficile sporer.
3. Forebyggelse og behandling af komplikationer af MVP.

Hovedprincipperne for behandling af patienter med MVP er:

• isolering af patienten
• afskaffelsen af ​​det "skyldige" antibiotikum
• antibakteriel terapi;
• enterosorption af toksiner og bakterielle kroppe;
• restaurering af vand- og elektrolytbalancen
• genopretning af normal tarmbiokenose
• forebyggelse af sygdom gentagelse.

1. I betragtning af C. difficils høje resistens over for antibakterielle lægemidler er valget af antibiotika ikke stort. De vigtigste lægemidler til behandling af PMK er metronidazol og vancomycin, som er sammenlignelige i klinisk effektivitet.

• Metronidazol er ordineret 500 mg 3 gange dagligt i 10-14 dage.
• Vancomycin absorberes praktisk talt ikke i tarmen, hvilket giver dig mulighed for at skabe en høj koncentration, når du indtager oralt. Tildel vancomycin i en dosis på 125-500 mg 4 gange dagligt i 7-10 dage.

2. For at fjerne clostridialtoksiner og mikrobielle legemer fra tarmens lumen anbefales administration af enterosorbenter og præparater, der nedsætter adhæsionen af ​​mikroorganismer på colonocytter. Det er vigtigt at huske, at udnævnelsen af ​​antidiarrheal drugs og antispasmodics er strengt kontraindiceret på grund af faren for udvikling af en forfærdelig komplikation - giftig megacolon.

3. For at genoprette normal biokenose skal du bruge:

• præparater af mikroorganismer eller ikke-patogene svampe "eubiotics" i transit gennem mavetarmkanalen og dermed opløsende metaboliske nicher enteropatogene mikroorganismer (S. boulardiі);
• præparater af mikroorganismer, der tilhører "probiotika", normale indbyggere i tarmen, skaber gunstige betingelser for genoprettelsen af ​​den residente mikroflora (nogle stammer af Lactobacillus, Bifidobacteria). Disse lægemidler ordineres i maksimale doser i de første 3-5 dage. Derefter varer en lang, i nogle tilfælde op til tre måneder, understøttende terapi.

Imidlertid garanterer ingen af ​​de etiotropiske behandlingsregimer fuldstændig sanering af tarmen fra C. difficile sporer. Hos 20% af patienterne med MVP er der et tilbagefaldskursus i 2-5% er der flere tilbagefald.

Risikofaktorerne for udviklingen af ​​tilbagevendende PMH V. A. Malov vedrører [7]:

• Historie af tidligere episoder af diarré forårsaget af C. difficile;
• sygdomme forårsaget af 1 eller 2 typer af C. difficile stamme;
• lange kurser af antibiotikabehandling i historien;
• kvindelig sex.

4. Det er ekstremt vigtigt at søge efter stoffer, der forhindrer sygdommens gentagelse. Fuld tarmsygdom fra C. difficile sporer kan kun opnås ved at foreskrive biologisk virkning, blandt hvilke kun helbredende gæren Saccharomyces boulardiі vist en utvivlsom virkning ved behandling af AAD.

I princippet varierer S. boulardii i genetisk bestemt resistens over for antibiotika. Samtidig kolonner terapeutisk gær ikke tarmen og udskilles fuldstændigt fra kroppen 2-5 dage efter at have stoppet deres modtagelse.

Virkningsmekanismen for S. boulardii realiseres gennem effekten på adskillige patogeneselænder af C. difficile-associeret colitis:

• direkte antimikrobiel virkning mod en bred vifte af patogener og opportunistiske mikroorganismer;
• toksisk virkning på grund af deres evne til at neutralisere terotoksiny A og B fra C. difficile ved at generere serinproteaser, som nedbryder dem og samtidig blokerer receptorerne for ciliarepithel af tarmen, hvortil de er fastgjort;
• den antisekretoriske virkning er forbundet med produktionen af ​​et protein, der er i stand til at inhibere syntesen af ​​cyklisk AMP, hvilket fører til et fald i udskillelsen af ​​vand og elektrolytter i tarmlumen og et fald i diarré;
• forbedring af lokal immunforsvar opnås ved at øge produktionen af ​​IgA og slimhinden slim [13];
• S. boulardii har en trofisk virkning på enterocytter ved at frigive spermin og spermidinpolyaminer;
• S. boulardii øger aktiviteten af ​​intestinale proteaser, øger produktionen af ​​kortkædede fedtsyrer og forbedrer parietal fordøjelse [15];
• S. boulardii reducerer aktiviteten af ​​den inflammatoriske proces i tarmvæggen ved at undertrykke produktionen af ​​antiinflammatoriske midler [16].

Således er S. boulardii en vigtig bestanddel af etiotropisk terapi af MVP, hvilket er nødvendigt for at forhindre gentagelse af sygdommen. De kan også med succes anvendes til forebyggelse af idiopatisk AAD og som monoterapi til dets korrektion.

Antibiotisk associeret diarré

Antibiotisk associeret diarré er en sygdom, der er karakteriseret ved udseende af uformede afføring under eller efter indtagelse af antibakterielle lægemidler. Sygdommen ledsages af dyspeptiske symptomer (afslappning af afføringen, gas). I svære tilfælde, intens smerte i maven, svaghed, feber. Diagnosen er baseret på etablering af forbindelsen med udviklingen af ​​AB med diarré. Derudover en analyse af afføring, endoskopisk undersøgelse af tarmen. Behandling indebærer afskaffelse af AB, udnævnelse af probiotika og afgiftende stoffer. Ved identifikation af sygdomsfremkaldende middel tilbringer etiotropisk antibiotikabehandling.

Antibiotisk associeret diarré

Antibiotisk associeret diarré (AAD, nosokomial colitis) - tre eller flere episoder af flydende afføring, gentaget i mindst to dage og forbundet med indtagelse af antibakterielle lægemidler (AB). Forstyrrelsen kan forekomme inden for 4 uger efter afskaffelsen af ​​AB. I udviklede lande er tarmskader den mest almindelige reaktion på antibiotikabehandling: hos personer, der tager antibiotika, findes AAD i 5-30% af tilfældene. Patologi foregår både i en let selvbærende form og i form af alvorlig langvarig colitis. I gastroenterologi tilskrives mindst 70% af sygdommens tilfælde idiopatisk AAD, 30% til Clostridium difficile-associeret diarré. Sygdommen påvirker ligeledes mænd og kvinder.

Årsager til antibiotisk associeret diarré

Sygdommen udvikles ofte efter administration af penicillin antibiotika, tetracykliner, cephalosporiner. Metoden til lægemiddeladministration har ringe virkning på sandsynligheden for diarré. Når det indgives oralt, påvirker lægemidlet det mucøse lag i mave-tarmkanalen. I den parenterale indgivelsesvej udskilles AB-metabolitter i galde og spyt, der påvirker den obligatoriske mikroflora. På grund af årsagerne til sygdommen er der 2 former for AAD:

1. Idiopatisk (IAA). Det udvikler sig som et resultat af den negative effekt af AB på eubiosis i mave-tarmkanalen. Virkningen af ​​patogener på mave-tarmkanalen er en af ​​de mulige årsager til denne sygdom. Blandt forskellige patogener findes ofte stafylokokker, Proteus, enterokokker, Clostridia, svampe. Risikoen for AMA øges ved længerevarende (mere end 10 dage), hyppig og ukorrekt brug af AB (overskydende dosis).
2. Clostridium difficile-associeret diarré (C. difficile-AD). Etiologisk forbundet med nedsat mikroflora og overdreven kolonisering af mave-tarmkanalen ved betinget patogene bakterier Clostridium difficile. Dysbakteriose opstår som følge af at tage AB fra gruppen af ​​cephalosporiner, amoxicillin, lincomycin. Der er tilfælde af udvikling af intrahospital antibiotikumassocieret infektion gennem overførsel af patogenet gennem personlige hygiejneprodukter (håndklæder, sæbe, tallerkener), medicinske værktøjer til behandling af dårlig kvalitet.

Ud over de direkte virkninger af antibakterielle midler på tarmvæggen er der risikofaktorer, der øger sandsynligheden for at udvikle sygdommen. Disse omfatter børn og alderdom, tilstedeværelsen af ​​alvorlig somatisk patologi (hjerte-, nyreinsufficiens), ukontrolleret indtagelse af antacida, medfødte og erhvervede immundefektsygdomme, kirurgi på maven, sondeernæring. Kroniske gastrointestinale sygdomme (Crohns sygdom, ulcerøs colitis) bidrager også til forekomsten af ​​antibiotisk associeret colitis.

patogenese

Antimikrobielle lægemidler reducerer væksten og reproduktionen af ​​ikke kun patogene, men også symbiotiske mikroorganismer. Den obligatoriske intestinale mikroflora falder, dysbacteriosis udvikler sig. Denne kendsgerning ligger til grund for patogenesen af ​​begge typer antibiotika-associeret diarré. I tilfælde af idiopatisk form spiller en forøgelse af tarmmotilitet, giftig skade på slimhinden eller svækkede metaboliske processer i tarmen også en rolle.

Antibiotisk associeret clostridial colitis forekommer som følge af ændringer i sammensætningen af ​​den endogene normale flora i mave-tarmkanalen, når der tages cefalosporiner III og IV-generering, fluorquinoloner, penicilliner. Dysbacteriosis bidrager til reproduktionen af ​​C. Difficile, som i store mængder udsender 2 typer toksiner (A og B). At være i lumen i fordøjelseskanalen ødelægger enterotoksiner epithelceller og forårsager inflammatoriske ændringer i tarmvæggen. Colitis påvirker hovedsageligt tyktarmen med dannelsen af ​​diffus hyperæmi og ødem i slimhinden. Maven af ​​mavetarmkanalen tykner, fibrin raid dannes, der har udseendet af gullige plaques (pseudomembran).

klassifikation

Der er to former for idiopatisk antibiotikarelateret diarré: infektiøs og ikke-smitsom. Blandt de forårsagende midler af den infektiøse form af AAD findes ofte clostridia perfringens, Staphylococcus aureus, Salmonella, Klebsiella, Candida. Ikke-smitsom IAAD er repræsenteret af følgende arter:

• Hyperkinetisk. Clavulanat og dets metabolitter øger den gastrointestinale bevægelses lokomotoriske aktivitet, indtagelsen af ​​makrolider forårsager en reduktion af mundhindebetændelsen og kvinden. Disse faktorer bidrager til udseendet af en uformet stol.
• Hyperosmolær. Det udvikler sig på grund af delvis absorption af AB (cephalosporiner) eller i strid med kulhydratmetabolisme. I tarmens lumen ophobes metabolitter af kulhydrater, som forårsager øget sekretion af elektrolytter og vand.
• Sekretoriske. Formet på grund af krænkelser af intestinal eubiosis og galdesyre dekonjugering. Syrer stimulerer udskillelsen af ​​vand og salte af chlor i tarmens lumen. Resultatet af disse processer er hyppige uformede afføring.
• Giftig. Formet på grund af de negative virkninger af metabolitter af penicilliner og tetracycliner på tarmslimhinden. Dysbakterier og diarré udvikler sig.

Manifestationer af C. difficile-AD kan variere fra asymptomatisk transport til lynudvikling og alvorlige former. Afhængigt af det kliniske billede, endoskopi data, skelnes mellem følgende typer af antibiotika-associeret clostridial infektion:

• Diarré uden colitis. Maniveret uformet afføring uden forgiftning og abdominale syndromer. Tarmslimhinden ændres ikke.
• Kolitis uden pseudomembran. Det er kendetegnet ved et omfattende klinisk billede med moderat dehydrering og forgiftning. Ved endoskopisk undersøgelse observeres katarrale inflammatoriske ændringer i slimhinden.
• Pseudomembranøs colitis (PMK). Det er kendetegnet ved kraftig forgiftning, dehydrering, hyppige vandige afføring og mavesmerter. Når koloskopi bestemmes fibrin plaque og erosive hæmoragiske ændringer af slimhinden.
• Fulminant colitis. Den mest alvorlige form for antibiotika-associerede gastrointestinale lidelser. Den udvikler sig med lynhastighed (fra flere timer til dage). Forårsager alvorlige gastroenterologiske og septiske lidelser.

Symptomer på antibiotika-associeret diarré

I IAA forekommer symptomer hos (hos 70% af patienterne) eller efter behandling med antibiotika. Den vigtigste, undertiden den eneste manifestation af sygdommen er uformet afføring op til 3-7 gange om dagen uden blanding af blod og pus. Sjældent observerede smerter og følelse af fornemmelse i maven, flatulens på grund af intensiv arbejde i mave-tarmkanalen. Sygdommen fortsætter uden feber og berusende symptomer.

I modsætning til den idiopatiske form varierer det kliniske spektrum af manifestationer af Clostridium difficile-AD fra asymptomatisk colitis til alvorlige dødelige former for sygdommen. Bakteriocarrieren er udtrykt ved fravær af symptomer og frigivelse af clostridium og afføring i miljøet. Det milde forløb af sygdommen er kun kendetegnet ved løst afføring uden feber og udtalt abdominalsyndrom. Mest almindeligt observeret er C. difficile-associeret colitis af moderat sværhedsgrad, hvilket fremgår af øget kropstemperatur, intermitterende krampesmerter i navlestregionen, gentagen diarré (10-15 gange / dag).

Svære sygdomsforløb (PMK) er karakteriseret ved hyppige (op til 30 gange / dag) rigelige vandige afføring, der har en fedtet lugt. Afføring kan indeholde urenheder af slim og blod. Sygdommen ledsages af intense mavesmerter, som forsvinder efter en afføring. Patienterne har en forværring af den generelle tilstand, svær svaghed og en stigning i temperaturen til 38-39 ° C. I 2-3% af tilfældene registreres sygdommen fulminant, hvilket fremgår af en hurtig stigning i symptomer, svær forgiftning og udseendet af tidlige alvorlige komplikationer af antibiotisk associeret diarré.

komplikationer

Idiopatisk AAD kan behandles godt og forårsager ikke komplikationer hos patienter. Diarré forårsaget af C.difficile fører til et vedvarende fald i blodtryk, udviklingen af ​​elektrolytforstyrrelser og dehydrering. Tab af protein og vand bidrager til ødem i nedre ekstremiteter og blødt væv. Yderligere udvikling af sygdommen fremkalder fremkomsten af ​​megacolon, manifestationerne af mave-tarmslimhinden indtil perforering af tyktarm, peritonitis og sepsis. Manglen på rettidig diagnose og patogenetisk behandling i 15-30% af tilfældene er dødelig.

diagnostik

Med udseende af rigelig afføring og ubehag i maven skal du besøge en gastroenterolog. En specialist ved hjælp af at studere livets og sygdommens historie, fysisk undersøgelse, data fra laboratorie- og instrumentundersøgelser vil træffe den rigtige konklusion. Til diagnosticering af idiopatisk antibiotisk associeret diarré er det tilstrækkeligt at identificere forholdet mellem AB's indtagelse og indtræden af ​​diarré, for at udelukke den tilknyttede patologi i mave-tarmkanalen. I dette tilfælde forbliver laboratorieparametrene normale, ændringer i tarmslimhinden er fraværende.

For mistænkt Clostridium difficile-associeret diarré anvendes følgende metoder til at bekræfte diagnosen:

• Laboratorie blodprøver. Generelt er en blodprøve markeret leukocytose, øget ESR, anæmi; i biokemisk hypoproteinæmi.
• Undersøgelsen af ​​afføring. I copprogrammet opdages leukocytter og røde blodlegemer. Det vigtigste diagnostiske kriterium for sygdommen er identifikationen af ​​patogenet i afføring. Den cytopatogene test (CT) og toksinneutraliseringsreaktionen (PHT), som bestemmer toksin B, er den valgte diagnose. Enzymimmunassaymetoden (ELISA) er følsom over for A og B-endotoksiner. Polymerasekædereaktion (PCR) anvendes til at identificere gener kodende for toksiner. Kulturmetoden tillader at detektere clostridier i afføring af afføring.
• Endoskopi af tyktarmen. Koloskopi udføres for at visualisere patologiske forandringer i tarmen (pseudomembraner, fibrinfilm, erosioner). Endoskopisk diagnose af alvorlig colitis kan være farlig på grund af risikoen for tarmperforering.

Diagnostisering af en antibiotikarelateret afføring forårsager normalt ikke vanskeligheder. Den idiopatiske form af sygdommen er differentieret fra milde fødevarebårne toksikosinfektioner. Clinic C. difficile-associeret diarré, nemlig pseudomembranøs colitis, kan ligne cholera, Crohns sygdom, ulcerøs colitis og alvorlig madforgiftning. Derudover udfører de en undersøgelsesradiografi af bukhulen, CT-scanning af tyktarmen.

Behandling af antibiotisk associeret diarré

Behandling af idiopatisk AAD involverer eliminering eller reduktion af dosen af ​​et antibakterielt middel, recepten mod antidiarrheal-lægemidler (loperamid), eubiotika og probiotika (lactobaciller, bifidobakterier). Med gentagne episoder af flydende afføring er det tilrådeligt at udføre normaliseringen af ​​vand-saltbalancen.

Identifikation af clostridier til diffile er en indikation for afskaffelsen af ​​AB og udnævnelsen af ​​etiotropisk, symptomatisk og afgiftningsbehandling. Det valgte stof til behandling af sygdommen er metronidazol. I svære tilfælde og med intolerance over for metronidazol er vancomycin ordineret. Korrektion af dehydrering og forgiftning udføres ved parenteral administration af vand-saltopløsninger (acesol, rr Ringer, rehydron osv.). Den komplekse behandling af clostridial colitis omfatter anvendelse af enterosorbenter, probiotika. Sidstnævnte er ordineret efter at have udført etiotropisk terapi for at genoprette den intestinale normale flora i løbet af 3-4 måneder. For komplikationer af MVP (tarmperforering, megacolon, tilbagevendende progressiv forløb af colitis), er kirurgisk behandling indikeret. Udfør resektion af del eller hele tyktarmen (hemikolectomy, colectomy).

Prognose og forebyggelse

Prognosen for idiopatisk AAD er gunstig. Sygdommen kan stoppe sig selv efter annullering af antibiotika og kræver ikke særlig behandling. Ved rettidig diagnose og passende behandling af pseudomembranøs colitis er det muligt at opnå fuldstændig opsving. Alvorlige former for diarré, der ignorerer symptomerne på sygdommen kan føre til komplikationer fra mave-tarmkanalen og hele kroppen. Rationel antibiotikabehandling indebærer at tage medicin for strenge indikationer, kun når det er ordineret af en læge og under hans omhyggelige tilsyn. Forebyggelse af antibiotikarelateret diarré omfatter anvendelse af probiotika til opretholdelse af den normale mikroflora i fordøjelseskanalen, en afbalanceret kost og en aktiv livsstil.

Antibiotisk associeret diarré

. eller: antibiotikum-associeret tarmdysbiose, antibiotikumassocieret colitis, nosokomial colitis, enterocolitis forårsaget af Clostridiumdifficile

Symptomer på antibiotika-associeret diarré

• Uformet (flydende) afføring tre eller flere gange i mindst to dage, mens der tages antibiotika eller inden for to måneder efter det:
  • afføring kan være fra 3-5 til 20-30 gange om dagen i alvorlige tilfælde;
  • afføring sædvanligvis vandig, undertiden blandet med blod og slim
  • hos nogle patienter kan der være en veksel af normale formede afføring med væske, i andre diarré, konstant, hvilket varer op til flere uger eller endda måneder.
• Abdominal ubehag.
• Abdominal smerte uden klare lokalisering (placering).
• En stigning i kropstemperaturen til subfebrile tal (37-37,5 ° C) er mulig, med langvarig alvorlig sygdom stiger kropstemperaturen til 40 ° C.

form

• Let form. Der er mindre smerter og ubehag i maven, afføringstiden overskrider ikke 3-5 gange om dagen. Annullering af antibakteriel behandling (brug af antibakterielle lægemidler) fører som regel til symptomernes forsvinden (flere flydende afføring). Den kliniske form kaldes "Mildillness" (moderat ubehag).
• Moderat form. Stolen er hyppig, op til 10-15 gange om dagen, med en blanding af slim og blod, der er en stigning i kropstemperaturen, smerter i maven, forværret af palpation (palpation). Afbrydelse af antibiotika fører ikke til fuldstændig forsvinden af ​​symptomer. Som regel udvikler segmental hæmoragisk colitis i denne form (betændelse i tarmens slimhinde i et separat område ledsaget af blødning).
• Alvorlig form. Patientens tilstand er meget alvorlig, kroppstemperaturen stiger til 39ºC mere, afføringens frekvens når 20-30 gange om dagen, komplikationer udvikler sig ofte (for eksempel tarmperforering (ruptur), dehydrering (dehydrering) osv.). Manificeret ved pseudomembranøs colitis (akut inflammatorisk tarmsygdom forårsaget af mikroorganismer Clostridiumdifficile).
• Fulminant form (fulminant) Denne form er kendetegnet ved en meget hurtig fremgang i sygdommens symptomer: en kraftig stigning i kropstemperaturen til 40 ° C, meget skarp og alvorlig smerte i maven (billede af "akut mave"), hyppige løst afføring hurtigt erstattet af forstoppelse og intestinal obstruktion krænkelse af bevægelsen af ​​mad og afføring i tarmen). Denne form for sygdommen udvikler sig ofte hos svækkede patienter, som for eksempel modtager behandling for ondartede tumorer (kræft, som kroppen og vævet ikke kan vokse i organer, hvilket fører til organdysfunktion).

grunde

• Antibiotikabehandling (brug af antibakterielle lægemidler). Oftest udvikles antibiotikarelateret diarré efter indgivelse:
  • penicilliner (en gruppe af antibiotika produceret) af svampe af slægten Penicillium; verdens første antibakterielle lægemidler);
  • antibiotika af cefalosporinklasse (bakteriedræbende bakterier) bredspektret antibiotika, herunder mod penicillinresistente mikrober) - ofte i anden eller tredje generation;
  • makrolider - effektive naturlige antibakterielle lægemidler fra den sidste generation (diarré udvikler sig relativt sjældent) og nogle andre.

Sandsynligheden for at udvikle antibiotisk associeret diarré øges:

• mens man tager flere antibakterielle lægemidler
• ved anvendelse af kemoterapi, antineoplastiske lægemidler (til behandling af tumorer), immunosuppressiv terapi (undertrykning af immunsystemets aktivitet og aktivitet);
• når der tages medicin af guld, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (ikke-hormonelle antiinflammatoriske lægemidler);
• når der tages antidiarrheal medicin (til behandling af diarré)
• når der tages neuroleptika (psykotrope lægemidler - til behandling af psykiske lidelser).

Derudover er tilstedeværelsen af ​​comorbiditeter, deres sværhedsgrad og den generelle tilstand af patienten af ​​stor betydning. F.eks. Øges risikoen for udvikling af svær antibiotikarelateret diarré:

• i kronisk tarmsygdom (for eksempel kronisk colitis (intestinal inflammation));
• med ondartede (onkologiske) intestinale tumorer;
• med iskæmisk colitis;
• efter operationer på mavemusklerne;
• efter at have taget cytotoksiske lægemidler (lægemidler, der stopper celledeling);
• med et langt ophold på hospitalet (med tilhørende sygdomme)
• efter hyppige diagnostiske manipulationer på tarmene (for eksempel koloskopi og sigmoidoskopi - diagnostiske procedurer, hvor lægen undersøger og vurderer tilstanden af ​​den indre overflade af tyktarmen ved hjælp af et specielt optisk instrument (endoskop)).

Terapeut hjælper med behandling af sygdommen

diagnostik

• Analyse af klager og sygdommens historie: Hvornår (hvor længe) viste diarré, hvor mange gange om dagen, hvilke lægemidler tog patienten, og med hvilket resultat bestemmer den, om antibakteriel terapi blev udført i de sidste to måneder, hvilke stoffer.
• Analyse af livets historie: Forekomsten af ​​eventuelle kroniske sygdomme, især i mave-tarmkanalen (for eksempel gastritis), afklares, om antibiotikabehandling nogensinde er blevet udført før og med hvilke konsekvenser.
• Undersøgelse: lægen lægger mærke til mulige tegn på dehydrering (almindelig svaghed i patienten, tør løs hud, tør tunge osv.) Palpater (føles) maven (øget smerte noteres), lytter til peristaltik (bølgende sammentrækning af tarmvæggene, fremmer fødevareklump). Med sygdommens fulminant (fulminant) forløb er patientens tilstand meget alvorlig, der er et billede af "akut mave":
  • svær mavesmerter
  • det er det;
  • sænke blodtrykket
  • en kraftig stigning i kropstemperatur, pulsfrekvens og respiration.
• Laboratoriemetoder til undersøgelse.
  • Komplet blodtal: giver dig mulighed for at opdage tegn på betændelse i kroppen (forhøjede niveauer af leukocytter (hvide blodlegemer), øgede niveauer af ESR (erythrocytsedimenteringshastighed (røde blodlegemer), ikke-specifikt tegn på betændelse)).
  • Urinalyse: Tillader dig at identificere forhøjede niveauer af protein, hvide blodlegemer, røde blodlegemer.
  • Biokemisk analyse af blod: En stigning i akutte fase proteiner (blodproteiner, der produceres i leveren som reaktion på udviklingen af ​​den inflammatoriske proces i kroppen), hypoalbuminisering (albumin (blodprotein i blodet er under 35 gram / liter) detekteres.
  • Afføring analyse: Et højt indhold af leukocytter opdages (normalt kan kun enkeltceller detekteres), hvilket angiver tilstedeværelsen af ​​betændelse i kroppen.
  • Bakteriologisk diagnostisk metode - såning afføring på særlige næringsmedier for at dyrke kulturen (kolonien) af mikroorganismer indeholdt i den (for eksempel Clostridiumdifficile) og bestemme deres følsomhed over for antibiotika. Også inden for rammerne af denne metode studeres en cytopatisk (giftig (giftig) for celler) effekt i en kultur af mikroorganismer: De isolerede mikrober i forskellige mængder placeres i en levende levende celles celler, hvilket gør det muligt at opdage minimumskoncentrationen af ​​toksin (giftigt stof produceret af mikroorganismer).
  • Polymerasekædereaktion (PCR-diagnostikmetode) er en meget præcis diagnostisk metode, der gør det muligt at opdage DNA (deoxyribonukleinsyre - en struktur, der giver opbevaring, overførsel fra generation til generation og implementering af et levende organismers genetiske program) af patogenet i prøven og arbejder med en lang række mikroorganismer, som ikke kan reproduceres af en eller anden grund under laboratorieforhold.
  • Enzymbundet immunosorbentassay (ELISA) er en kompleks teknik, der gør det muligt at identificere de specifikke toksiner Clostridiumdifficile A og B (undertyper af giftige stoffer produceret af mikroben).
• Instrumentale forskningsmetoder.
  • Endoskopiske metoder (undersøgelse af tarmens indre overflade ved hjælp af et specielt optisk instrument - et endoskop) undersøgelse af tarmen:
    • koloskopi - undersøgelse med et langt fleksibelt endoskop
    • sigmoidoskopi - inspektion ved hjælp af et proctoskop - et stift metalrør, der er indsat i endetarmen og giver dig mulighed for at vurdere slimhindebetændelsen for 25-30 cm fra anus.
• Intestinal biopsi (tager et lille stykke væv af testorganet med en særlig lang nål til yderligere undersøgelse under et mikroskop).
• Computertomografi (CT) med kontrast er en type røntgenundersøgelse med indførelse af kontrast i organismen (et særligt stof, der er synligt på røntgenbilleder), hvilket giver mulighed for at opnå et lag for billede af organer på en computer. Billederne viser: Fortykkelse af tyktarmvæggen, symptomet på "Accordion" (forskelligt ophobning af kontrast i tarmens lumen og i den beskadigede tarmslimhinde), Symptom på "Mål" - Et fald i akkumuleringen (absorption af kontrast fra cellerne) af den injicerede kontrast.
• Høring af gastroenterologen.

Behandling af antibiotisk associeret diarré

• Afbrydelse af antibiotika.
• Diætbord № 4po Pevzner. Spise mad, der hjælper med at reducere diarré: ris, bananer, bagt kartofler, skål, gelé. Udelukkelse fra kosten af ​​fede, stegte, krydrede og mejeriprodukter. Måltider hyppige, små portioner.
• Tilstrækkeligt væskeindtag, da dehydrering ofte opstår på grund af vedvarende diarré.
• Hvis et specifikt patogen er identificeret (for eksempel Clostridia - Clostridiumdifficile bakterier), udføres specifik (terapi mod en specifik mikroorganisme) behandling med anti-clostridial midler.
• Afgiftningsterapi (eliminering af toksins virkning - giftige stoffer udskilt af mikroorganismer).
• Eliminering af dehydrering (behandling af dehydrering):
  • oral (gennem munden) indtagelse af saltopløsninger,
  • intravenøs administration af saltopløsninger.
• Genopretning af den normale intestinale mikroflora - anvendelse af probiotika (præparater indeholdende mikroorganismer, der er karakteristiske for den normale humane intestinale mikroflora: visse typer lactobaciller, bifidobakterier, enterokokker og også terapeutisk gær - saccharomycete). Den anvendes kun efter udførelse af alle ovennævnte metoder.
• Kirurgisk behandling: I tilfælde af alvorlig og fulminant (fulminant) forløb af sygdommen, skal den berørte del af tarmen fjernes.

Komplikationer og konsekvenser

• Dehydrering, stofskifteforstyrrelser.
• Sænkning af blodtrykket.
• Intestinal blødning.
• Giftig megakolon (ekspansionen af ​​tyktarmen, tab af kontraktilitet, hvilket fører til en langvarig tilbageholdelse af fækalmasser i tarm og forgiftning (forgiftning af kroppen)).
• Superinfektion (genudvikling af en infektionssygdom, hvis den ikke blev helbredt)
• Reducere patientens livskvalitet.

Forebyggelse af antibiotisk associeret diarré

• Rationel brug af antibiotika er strengt ordineret af en læge.

• kilder

1. Gastroenterologi: nationalt lederskab / red. VT Ivashkina, T.L. Lapina. - M.: GEOTAR-Media, 2008.
2. Belmer S.V. Antibiotisk associeret tarmdysbiose. // Russian Medical Journal, 2004. № 12.
3. Zhikhareva N.S., Khavkin A.I. Terapi af antibiotika-associeret dysbakteriose. // Russian Medical Journal, 2006. T. 14. Nr. 19.
4. JO Shulpekova, MMA opkaldt efter IM. Sechenov Antibiotikum-associeret diarré. // "Russian Medical Journal" 2007, bind 15, nr. 6, s. 1-6.

Intestinal dysbiose og antibiotikarelateret diarré, diagnose og behandling

Undersøgelsen af ​​intestinal mikroflora begyndte i 1886, da F. Escherich beskrev E. coli (Bacterium coli communae). I 1908 viste Nobelspristageren for den russiske videnskabsmand Ilya Ilyich Mechnikov nødvendigheden af ​​intestinale bakterier for helbred og lang levetid. K

Undersøgelsen af ​​intestinal mikroflora begyndte i 1886, da F. Escherich beskrev E. coli (Bacterium coli communae). I 1908 viste Nobelspristageren for den russiske videnskabsmand Ilya Ilyich Mechnikov nødvendigheden af ​​intestinale bakterier for helbred og lang levetid. Til dato er tilstedeværelsen af ​​500 mikroberarter etableret i en sund persons tarm. Normal mikrobiell flora er en af ​​barriererne for bakterier, der kommer ind i tarmene. Det stimulerer immunforsvaret, øger udskillelsen af ​​IgA i tarmens lumen. E. coli, enterokokker, bifidobakterier, acidofile sticks har antagonistiske egenskaber og er i stand til at undertrykke væksten af ​​patogene mikroorganismer. Overtrædelse af sammensætningen af ​​mikroflora fører til et fald i kroppens modstand mod intestinale infektioner.

Der er mucoid mikroflora (M-mikroflora) - mikroorganismer forbundet med tarmslimhinden og abdominal mikroflora (P-mikroflora) - mikroorganismer lokaliseret i tarmlumen.

I forhold til makroorganismen er repræsentanter for tarmbiokenosen opdelt i 4 grupper:

Ved anvendelse af ikke-fordøjelige kulhydrater (cellulose) af mikrober dannes kortkædede fedtsyrer. De giver cellerne i tarmen med energi, hvilket forbedrer trophismen i slimhinden. En utilstrækkelig mængde fiber i kosten fører til et fald i syntesen af ​​kortkædede fedtsyrer. Som et resultat opstår dystrofiske ændringer i epitelet, og permeabiliteten af ​​tarmbarrieren til fødevarekvalitet og mikrobielle antigener øges.

Under indflydelse af mikrobielle enzymer i ileum forekommer dekonjugering af galdesyrer (FA) og omdannelsen af ​​primær FA til sekundær FA. Under fysiologiske forhold genabsorberes 80-95% af FA, resten udskilles i form af metabolitter. Sidstnævnte bidrager til dannelsen af ​​afføring, hæmmer absorptionen af ​​vand, forhindrer overdreven udtørring af afføring. Overdreven bakteriel kontaminering af tyndtarmen medfører for tidlig deconjugering af GI og sekretorisk diarré.

Således afhænger den morfologiske og funktionelle tilstand af tarmen af ​​sammensætningen af ​​dens mikroflora.

I de unge af sunde mennesker er op til 100.000 bakterier i 1 ml indhold. Hovedparten af ​​dem er streptokokker, stafylokokker, mælkesyrepinde. I det distale ileum øges antallet af mikrober på grund af enterokokker, Escherichia coli, bakterier og anaerobe bakterier.

Den mikrobielle sammensætning af fæces afspejler ikke det fulde billede af tarmbiokenosen, giver ikke operationel information om sammensætningen af ​​mikroorganismer i tarmen. I praksis tages der kun hensyn til data om kun 15-20 mikroberarter indeholdt i afføring. Normalt undersøges antallet af bifidobakterier, lactobaciller, enterobakterier, Escherichia coli, Proteus, Enterococcus, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa og Candida.

Intestinal dysbiose er en krænkelse af mikroorganismernes økologiske balance, præget af en ændring i det mikrofaktorers kvantitative forhold og kvalitative sammensætning i mikrobiocenosen. Udtrykket "dysbacteriosis" blev først introduceret af A. Nissle i 1916.

Sværhedsgraden af ​​dysbiose bestemmes af graden af ​​reduktion af bifidobakterier og andre obligatoriske mikroorganismer og en stigning i antallet af betingelsesmæssigt patogene og patogene arter.

I grad - fald i antallet af obligatoriske repræsentanter (bifidobakterier og / eller lactobaciller) med 1-2 størrelsesordener, uden en stigning i betinget patogen mikroflora (UPM), stigning i antallet af UPM med et normalt antal bifidobakterier. Grade II - et moderat eller signifikant fald i antallet af bifidobakterier kombineret med udtalte ændringer i aerob mikroflora (reduktion af lactobaciller, udseendet af modificerede former af E. coli, UPM i store mængder). Grade III - et stort antal UPM'er af en type såvel som i foreninger, isolering af patogene mikroorganismer (S. Mehtiyev, V. B. Grinevich, S. M. Zakharenko).

I klinikken for dysbiose skelnes mellem følgende nøglesyndrom:

Nye tilgange i diagnosen dysbiose

Et alternativ til rutinemæssige bakteriologiske undersøgelser er kemiske metoder til differentiering af mikroorganismer og især gaskromatografi (GC) i kombination med massespektrometri (GC-MS). Metoden er baseret på bestemmelse af komponenterne i bakterieceller, der fremkommer som følge af deres naturlige døende eller angreb af immunsystemet. Som markører anvendte mindre lipidkomponenter i mikrobernes membraner. Inden for et par timer kan op til 170 arter af bakterier og svampe i forskellige biologiske medier identificeres ved deres indhold.

Næsten 50% af biomassen af ​​parietalmikrofloraen er actinomycetes, som er mellemliggende bakterier og svampe. Omkring 25% af den mikrobielle flora er repræsenteret af aerobic cocci (stafylokokker, streptokokker, enterokokker og coryneform bakterier). Antallet af bifidobakterier og lactobaciller varierer fra 20 til 30%. Andre anaerober (peptostreptokokki, bakteroider, clostridier, propionobakterier) udgør ca. 10% i små og op til 20% i tyktarmen. Enterobacteria tegner sig for 1% af den samlede mikroflora af slimhinden.

Op til 90-95% af kolonmikrober er anaerobe (bifidobakterier og bakterier), og kun 5-10% af alle bakterier er strenge aerobiske og fakultative flora (mælkesyre og E. coli, enterokokker, stafylokokker, svampe, protei).

Dysbiose er ikke en uafhængig sygdom. Forstyrrelser i intestinal fordøjelse, motilitet, lokal immunitet, antibiotika, antacida og andre lægemidler bidrager til udseende. Det er nødvendigt at fastslå årsagen til dysbiosen og ikke forsøge at "helbrede" den tarmmikroflora, der er baseret på dens bakteriologiske analyse af afføring.

Egenskaberne hos mikroberne, der befinder tarmene, tages ikke altid i betragtning ved tilskrivning af antibiotika. Antibakterielle lægemidler hæmmer væksten af ​​ikke kun patogener, men også normal mikroflora. Som et resultat multipliceres saprofytiske mikrober med høj resistens mod resistens og erhverver patogene egenskaber.

Antibiotisk associeret diarré

Patienter, der får antibiotikabehandling, kan udvikle diarré forårsaget af intestinal dysbiose (AAD - antibiotikumassocieret diarré). Frekvensen af ​​en sådan diarré varierer fra 5-25%. Det skyldes et fald i antallet af mikrober, der er følsomme overfor antibiotika, og fremkomsten af ​​resistente stammer, der er fraværende i normen. Den mest kendte repræsentant for sådanne mikroorganismer er den patogene stamme Clostridium difficile (Cl Difficile), men andre mikrober, som kan forbedre sekretionen af ​​ioner og vand og beskadige tarmvæggen, kan være årsagen til diarré forbundet med antibiotika. Disse er stafylokokker, Proteus, gærsvampe, enterokokker, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella. Ifølge typen af ​​diarré betegnes AAD sædvanligvis som sekretoriske og inflammatoriske typer.

Antibiotisk associeret diarré forårsager oftest lincomycin, ampicillin, clindamycin, benzylpenicillin, cephalosporiner, tetracykliner, erythromycin. Administrationsvejen for antibiotika er ikke signifikant. Ved indtagelse i tillæg til udryddelsen af ​​mikroorganismer udsættes antibiotika for tarmens slimhinde. Når de administreres parenteralt, virker antibiotika på tarmbiokenosen, der frigives med spyt, galde, sekret fra små og tyktarmen.

Symptomer på AAD hos de fleste patienter opstår normalt under behandling og i 30% inden for 7-10 dage efter ophør.

Den etiologiske faktor for AAD, de fleste forskere anser clostridier, især Cl. difficile. Blandt den voksne befolkning er dens bærefrekvens lav og er 2-3%. Avlsbetingelser Cl. difficile er anaerobe omgivelser og hæmning af normal intestinal mikroflora.

De kliniske manifestationer af AAD spænder fra mild diarré til svær pseudomembranøs colitis (PMK). PMK er en akut tarmsygdom, som er en komplikation af antibiotikabehandling. Det er fastslået, at det skyldes Cl. difficile.

symptomatologi

Det vigtigste symptom på AAD er en kraftig vandig diarré, hvis begyndelse er forud for recept af antibiotika i flere dage eller mere. Derefter er der kramper i mavesmerter, der aftager efter afføring. I tilfælde hvor feber opstår, øges leukocytosen i blodet, og leukocytter forekommer i fæces, bør PMK være mistænkt.

Efter afbrydelsen af ​​antibiotika hos en række patienter forsvinder symptomerne hurtigt. Med PMK, på trods af ophør af antibiotikabehandling, øges hyppigheden af ​​afføring i de fleste tilfælde, dehydrering og hypoproteinæmi forekommer. I alvorlige tilfælde opstår dehydrering hurtigt, udvikler toksisk ekspansion og kolonperforering, og døden er mulig.

Diagnosen

Diagnosen af ​​AAD er etableret på baggrund af diarréforbindelsen med anvendelse af antibiotika. Diagnosen af ​​PMK bekræftes ved bakteriologisk undersøgelse af afføring og bestemmelsen af ​​toksinet Cl i det. difficile. Hyppigheden af ​​påvisning af toksin i afføring hos patienter med AAD overstiger ikke 15%.

Hos patienter med diarré forbundet med Cl. difficile er der signifikant leukocytose. Der er tegn på, at patienter med leukocytose 15800 og højere er mere tilbøjelige til at udvikle PMH forårsaget af Cl. difficile. Dette skyldes, at toksinet A udskilles af Cl. difficile, forårsager betændelse, væskesekretion, feber og anfald. Derfor bør i alle patienter med AAD, der forekommer med forgiftning og leukocytose 15800 og derover, betragtes som årsagen til diarré Cl. difficile.

Parfenov A.I., Osipov G.A., Bogomolov P.O. anvendte GC-MS-metoden til vurdering af sammensætningen af ​​tyndtarmens mikrobielle flora hos 30 patienter med AMA og fandt ud af, at diarré ikke kun kan associeres med et infektiøst middel (Cl Difficile), men med en signifikant ændring i den normale mikroflora i retning af at øge antallet af fra 7 til 30 ud af 50 kontrollerede mikroorganismer. Samtidig øges den generelle kolonisering af tyndtarmen med 2-5 gange i forhold til normen.

Hos patienter med AAD er de morfologiske forandringer i tyktarmen oftest fraværende. I alvorlige tilfælde afslører endoskopi 3 typer af ændringer: 1) katarral inflammation (ødem og hyperæmi) i slimhinden 2) erosiv hæmoragisk læsion 3) pseudomembranøs læsion.

Det endoskopiske billede af PMK er karakteriseret ved tilstedeværelsen af ​​plaque-lignende, båndlignende og kontinuerlige "membraner", bløde, men tæt svejsede til slimhinden. Ændringer er mest udtalte i den distale kolon og endetarmen. Slimhinden er edematøs, men ikke sårdannet. Histologisk undersøgelse - subepitelial ødem med rundcelleinfiltrering af sin egen plade, kapillærstasis med frigivelse af erytrocytter uden for karrene. På scenen af ​​pseudomembrandannelse, under overfladenepitelet af slimhinden, dannes infiltrater. Epitellaget er hævet og nogle steder fraværende: de blotte pletter i slimhinden er kun dækket af desquamated epithelium. I de senere stadier af sygdommen kan disse områder optage store dele af tarmen.

Differential diagnose

Forbindelse med diarré med antibiotika skaber normalt ikke vanskeligheder med at diagnosticere AAD. I alvorlige tilfælde kan PMK-billedet ligne kolera eller fulminant form af ulcerøs colitis, Crohns sygdom. Imidlertid er sidstnævnte præget af mere eller mindre udtalt blodig diarré, ukarakteristisk for PMK. Ikke desto mindre udelukker muligheden for udvikling af erosive og hæmoragiske ændringer i slimhinden med AAD ikke udseendet af blødning fra endetarm hos nogle patienter.

Behandling af AAD

Etiotrop terapi af AAD og PMK forårsaget af Cl. difficile, overvejer de fleste forfattere udnævnelsen af ​​vancomycin og metronidazol (trihopol, metrogil).

Afbryd straks antibiotikumet, der forårsagede diarré. Tildel vancomycin i indledende dosis på 125 mg oralt 4 gange dagligt, om nødvendigt øge dosen til 500 mg 4 gange om dagen. Behandlingen fortsætter i 7-10 dage. Metronidazol giver 0,5 g indenfor 2 gange om dagen (eller 0,25 g 4 gange om dagen).

Bacitracin anvendes også i 25 tusind ME intravenøst ​​4 gange om dagen. Behandlingen udføres i 7-10 dage. Bacitracin absorberes næsten ikke, og derfor skabes en høj koncentration af lægemidlet i tyktarmen. Til dehydrering anvendes infusionsterapi og oral rehydrering (Rehydron, Citroglucosolan). Cholestyramin er ordineret til at binde toxin A.

Der er rapporter om muligheden for at behandle AAD også med store doser af probiotika. S. Perskyp og L. Brandt (2000) fandt ud af, at normal human mikroflora kan eliminere diarré forårsaget af Cl. difficile. Den bakteriedræbende virkning af normal mikroflora giver tilbagebetaling af mere end 95% af patienterne med AAD i forbindelse med Cl. difficile. Det forhindrer forekomsten af ​​kronisk clostridial og andre infektioner, der kan forårsage kroniske gastrointestinale lidelser hos nogle patienter. Terapi med probiotika til AAD og PMK bør startes så tidligt som muligt uden at vente på bekræftelse af diagnosen.

Da antallet af mikrober, der giver en terapeutisk virkning, er flere størrelsesordener højere end doserne af konventionelle bakteriepræparater, diskuteres spørgsmålet om lokal levering af probiotika til tarmene. Dette kan gøres ved hjælp af enemas på basis af saltvandsløsninger, gennem en nasoduodenal probe eller koloskop. Der henvises til sidstnævnte metode, da probiotika i dette tilfælde indføres direkte i det proksimale tyktarm.

Et af de vigtigste probiotiske præparater, der anvendes til behandling af AAD, er Linex. Dette er et kombineret præparat, der indeholder komponenter af naturlig mikroflora fra forskellige dele af tarmen. Inkluderet i bifidobakterier, lactobacilli og enterokokker ikke-toksigene mælkesyre støtte balance af intestinale mikroflora og give sine fysiologiske funktioner: at skabe ufordelagtige for multiplikation af patogene mikroorganismer og affald; involveret i syntesen af ​​vitaminer B₁, den₂, PP, folinsyre, vitaminer K og E, ascorbinsyre, giver kroppens behov for vitaminer B₆, den₁₂ og biotin; producerer mælkesyre og sænke pH af tarmindholdet, skabe gunstige betingelser for optagelsen af ​​jern, calcium og vitamin D. mælkesyrebakterier udføres enzymatisk fordøjelse af proteiner, fedtstoffer og komplekse kulhydrater er ikke absorberes i tyndtarmen af ​​kulhydrater og proteiner undergår en dybere spaltning i colon anaerobe bakterier ( herunder bifidobakterier). De bakterier, der udgør lægemidlet, er involveret i metabolismen af ​​galdesyrer.

Linex indeholder mælkesyrebakterier resistente over for antibiotika. Voksne og børn over 12 år er foreskrevet 2 kapsler 3 gange dagligt efter måltider med en lille mængde væske. Varigheden af ​​behandlingen er i gennemsnit 1-2 måneder. Ved brug af lægemiddel i de anbefalede doser er bivirkningen ikke noteret. Kontraindikationer - Overfølsomhed over for lægemidlet eller mejeriprodukterne. Undersøgelser afslørede ikke forekomsten af ​​teratogen virkning i Linex, og der blev ikke rapporteret nogen negativ effekt af lægemidlet under graviditet og amning. For at bevare levedygtigheden af ​​bestanddelene af lægemidlet anbefales ikke at drikke Linex-varme drikke, bør du afstå fra alkohol.

Kliniske manifestationer af allergi over for mælkesyrebakterier ligner manifestationer af allergi overfor mejeriprodukter, derfor, når forekomsten af ​​allergi symptomer, bør lægemidlet stoppes for at finde ud af dens årsager. Der er ikke rapporteret om tilfælde af overdosering med Linex. Dens uønskede interaktion med andre lægemidler er ikke bemærket. Sammensætningen af ​​lægemidlet Linex giver dig mulighed for samtidig at tage det med antibakterielle midler.

For den symptomatiske behandling af diarré anvendes også: adsorbent attapulgit, 1,2-1,5 g efter hver væskeformel; loperamid, 2-4 mg oralt efter hver afføring (ikke mere end 8 mg / dag); Diphenoxylat / Atropin (Lomotil), 5 mg oralt, 4 gange om dagen, indtil diarré stopper; tinktur af belladonna, 5-10 dråber med munden 3 gange om dagen før måltiderne; hyoscyamin (Levsin) 0,125 mg under tungen efter behov, eller 0,375 mg oralt, 2 gange om dagen; antispasmodisk dicycloverin, 20 mg oralt, 4 gange om dagen; codein, 30 mg oralt, 2-4 gange daglig; Octreotid (100-600 mg / dag s / c i 2-4 doser) er en syntetisk analog somatostatin; enterosorbenter (Smekta, Espumizan).

Behandling af selve dysbiose

Standard dysbiosis terapi er rettet mod at fjerne overdreven bakteriel forurening af tyndtarmen, genoprette normal mikroflora, forbedre fordøjelsessystemet og absorptionen, genoprette tarmmotiliteten og forbedre kroppens immunoreaktivitet.

Antibakterielle lægemidler anvendes ifølge indikationer for at undertrykke væksten af ​​patogen mikroflora i tyndtarmen. Antibiotika fra gruppen af ​​fluorquinoloner, penicilliner, cefalosporiner, tetracycliner eller metronidazol er normalt ordineret. Narkotika tages oralt i normale doser i 7-10 dage.

Det bedste er brugen af ​​værktøjer, som har minimal indflydelse på den symbiotiske mikroflora og hæmmer væksten af ​​Proteus, Staphylococcus, gærsvampe og andre aggressive stammer. Disse indbefatter antiseptiske midler :. Intetriks, Enterol, Baktisubtil, nifuroxazid etc. I alvorlige former for stafylokok dysbacteriosis anvendte antibiotika: ofloxacin, oxacillin, amoxicillin. De udpeges i en periode på 10-14 dage. Hvis svampe opstår i afføringen eller tarmsaften, er anvendelsen af ​​natamycin, fluconazol og andre mykostatiske midler indikeret.

Bakterielle lægemidler (probiotika) kan ordineres uden forudgående antibakteriel behandling eller efter den. Bifidumbacterin, Probifor, Bifikol, lactobacterin, Linex, Bifiform, Normoflorins L, D, B, Polybacterin, Narin, Atsipol, Nutrolin B, Travis.

En anden måde at behandle dysbiose på er den effekt på patogen mikrobiell flora ved metaboliske produkter af normale mikroorganismer (præbiotika). Et af disse lægemidler er Hilak-forte, et sterilt koncentrat af metaboliske produkter af normal mikroflora: mælkesyre, lactose, aminosyrer og fedtsyrer. Disse stoffer bidrager til genoprettelsen af ​​det biologiske miljø i tarmene, der er nødvendige for eksistensen af ​​normal mikroflora, hæmmer væksten af ​​patogene bakterier, forbedrer trofisme og funktionen af ​​epitelceller og colonocytter. En milliliter af lægemidlet indeholder biologisk aktive stoffer 100 milliarder normale mikroorganismer. Hilak-forte ordineres 60 dråber 3 gange om dagen i en periode på 4 uger i kombination med antibakterielle lægemidler eller efter deres anvendelse.

Derudover anvendes lactulose sirup (Duphalac, Portalak), forsurende tarmsaft og hæmmer væksten af ​​patogen mikroflora. Det aktive stof - et syntetisk disaccharid, der ikke hydrolyseres i tyndtarmen og i colon uforandret, hvor spaltes af colonflora at danne en lavmolekylære organiske syrer, som fører til en nedgang i pH af tarmindholdet.

Under virkningen af ​​lægemidlet er forøget ammoniak absorption kolon og fjerne det fra kroppen, stimulerer væksten af ​​acidofile bakterier (t. H. Lactobacilli) hæmmede formeringen af ​​bakterier og proteolytiske reduceret dannelse af nitrogenholdige giftige stoffer. Den kliniske effekt forekommer efter 2 dages behandling. Lægemidlet i form af en sirup til oral administration er ordineret til voksne i en dosis på 15-45 ml / dag, vedligeholdelsesdosis er 10-25 ml / dag. Lægemidlet bør tages 1 gang om dagen om morgenen med mad, med vand, anden væske eller mad.

Bivirkning på fordøjelsessystemet: i de første dage - flatulens (passerer uafhængigt efter 2 dage); Ved langvarig brug i høje doser er buksmerter, diarré mulige. Kontraindikationer: galactosemi; intestinal obstruktion; overfølsomhed overfor lægemidlet. Lactulose kan anvendes under graviditet og laktation, hvis det er angivet. Lægemidlet bør ordineres med forsigtighed til patienter med diabetes.

Blandt andre præbiotika skal bemærkes calciumpantothenat (involveret i processen acetyleringsgrad og oxidation i celler, kulhydrat og fedt metabolisme, acetylcholinsyntese, udnyttes af bifidobakterier og øger deres masse) aminomethylbenzoesyre (Pamba, ambenom) - fibrinolyseinhibitor inhiberer proteolytiske enzymer konditionelt patogene bakterier, der stimulerer væksten af ​​normal mikroflora, lysozym (har en bifidogen immunomodulatorisk, antiinflammatorisk virkning, forbedrer fordøjelsen, undertrykker patogen flora).

Ved behandling af dysbiose anbefales det at anvende naturlægemidler. De er intestinale antiseptika, undertrykker patogen og bevarer saprofytisk mikroflora. Urtepræparater normaliserer appetit, forbedrer fordøjelsen, tarmmotiliteten, har antimikrobielle og immunmodulerende virkninger, fremmer regenerering af slimhinden. Den udtrykte bakteriedræbende effekt er givet af St. John's wort, calendula, eucalyptus, yarrow, silverweed, salvie, oregano, lingonberry, plantain. Nisse, citronmelisse, coltsfoot, plantain, tricolor violet, et tog har en immunokorrektiv effekt. Rig på vitaminer lingonberry, nældebrød, hindbær, vinmark, bjergaske, vild rose.

Patienter med unormal fordøjelsesfordøjelse er ordineret pankreas enzymer (Creon, Pancytrat). For at forbedre absorptionsfunktionen anvendes Essentiale Forte N, loperamid (Imodium) og trimebutin.

For at øge kroppens reaktivitet i svækket patient med alvorlig dysbiose anbefales det at ordinere Anaferon, Immunal, Likopid og andre immunmodulatorer. Behandlingsforløbet bør fortsætte i gennemsnit 4 uger. Samtidig foreskrives vitamin-mineralkomplekser (Vitamineral, Alfabet, etc.).

For litteratur kontakt venligst redaktøren.

V. V. Skvortsov, MD
Volgograd, Volgograd