Vigtigste Sundhed

4.2. Erstatningsterapi

Erstatningsterapi med lægemidler indeholdende bugspytkirtlenzymer er indiceret til patienter med kronisk pankreatitis, som forekommer med kliniske tegn på eksokrinsufficiens, især med symptomer på maldigestion, malabsorption og steatorrhea. I denne situation er terapi som stimulerende exciteringsfunktionen i bugspytkirtlen som regel ikke ineffektiv.

Pankreatin er et pancreaspræparat af kvægholdige enzymer.

Tabletter fra Finland 0,5 g hver indeholder 12.500 IE amylase og protease og 100 IE lipase. Indenlandske pankreatin er tilgængelig i pulvere på 0,5-1 g. Den daglige dosis pancreatin er 5-10 g. Pancreatin tager 1 g 3-6 gange om dagen før måltider.

Oraza er et syrebestandigt kompleks af proteolytiske og amylolytiske enzymer (fra kulturen af ​​svampen Aspergillus oryzae) - amylase, maltase, protease, lipase.

Lægemidlet er ikke ødelagt i maven, opløses til tarmen (med en alkalisk reaktion), normaliserer intestinal fordøjelse, har en spasmolytisk virkning på tarmens muskler. Tilgængelig i 100 g granulat udpeget af /2-1 tsk granulat 3 gange om dagen under eller umiddelbart efter et måltid. En teskefuld indeholder 2 g granuler, hvilket svarer til 0,2 g orazy.

Panzinorm - et lægemiddel bestående af et ekstrakt af maveslimhinden, gallekstraktet, pankreatin, aminosyrer.

Ekstraktet af maveslimhinden indeholder pepsin og cathepsin med høj proteolytisk aktivitet, såvel som peptider, der fremmer frigivelsen af ​​gastrin, den efterfølgende stimulation af mavekirtlerne og udskillelsen af ​​saltsyre.

Galleekstrakt indeholder galdesyrer, accelerere emulgeringen af ​​fedtstoffer, stimulerer udskillelsen af ​​pankreaslipase og proteaser, der aktiverer bugspytkirtlapase.

Pankreatin indeholder pankreas enzymer.

Panzinorm er et tolags stof. Det ydre lag indeholder pepsin, cathepsin, aminosyrer. Dette lag opløses i maven. Det indre lag er syrefast, opløses i tarmen, indeholder pankreatin og gallekstrakt. Panzinorm har en substitution og stimulerende fordøjelsesvirkning. En tablet af pan-zinorm har følgende enzymaktivitet: lipase - 6000 ME, trypsin - 450 ME, chymotrypsin - 1500 ME, amylase - 7500 ME.

Lægemidlet tages 1-2 tabletter med måltider 3-4 gange om dagen.

Festal er et kombineret enzympræparat indeholdende hovedkomponenterne i bugspytkirtel, galde og hemicellulase. En tablet (dragee) af festal indeholder 6000 IE lipase, 4500 IE amylase, 300 IE protease, komponenter af galde - 0,25 g, hemicellulase - 0,05 g.

Festal har en meget aktiv enzymatisk effekt - giver nedbrydning af fedtstoffer, proteiner, kulhydrater. Hemicellulase fremmer nedbrydning af hemicellulose - hovedkomponenten af ​​plantemembraner, som også forbedrer fordøjelsen, reducerer gæringen og dannelsen af ​​gasser i tarmen. Galde har en koleretisk virkning.

Festal påføres 1-3 tabletter under måltider 3 gange om dagen. Lægemidlet er kontraindiceret i alvorlig leverskade med et højt indhold af bilirubin, obstruktion af galdevejen, lever koma, prækom, intestinal obstruktion.

Enzistal er et kombineret fordøjelsesfremkaldende præparat indeholdende i 1 tablet 192 mg pancreatin, 50 mg hemicellulase, 25 mg galdekstrakt.

Sammensætningen og virkemekanismen for lægemidlet ligger tæt på festalen, taget 1-2 tabletter 3 gange om dagen under eller efter måltider.

Pankurmen er et kombineret præparat, hvoraf 1 tablet indeholder pancreatin med amylaseaktivitet på 1050 U, lipase 875 U, protease 63 U og gurkemejeekstrakt - 8,5 mg.

Lægemidlet har samme virkning som pancreatin, dvs. fremmer opdeling og fordøjelse af hovedkomponenterne i fødevarer - proteiner, fedtstoffer, kulhydrater. Tag 1-2 tabletter før måltider 3 gange om dagen.

Digestal - 1 tablet indeholder pancreatin - 200 mg, galdekstrakt af kvæg - 25 mg, hemicellulase - 50 mg. Lægemidlet har en virkning svarende til festal, foreskrives 1-2 piller 3 gange om dagen under eller efter et måltid. Kontraindikationer til fordøjelsen er de samme som festalens.

Kotazim-forte er et kombineret præparat indeholdende pankreatin, trypsin, gallekstrakt, galdesyrer (30 mg), cellulase. Lægemidlet har en virkning svarende til festal, taget 1 tablet 3 gange om dagen under eller efter måltider.

Nigedaz - et lægemiddel i tabletter på 0,02 g, der indeholder enzymet af en lypolitisk handling. Opnået fra frøene af Chernushka Damaskus. Nigedaza forårsager hydrolytisk nedbrydning af fedtstoffer af vegetabilsk og animalsk oprindelse. Lægemidlet er aktivt under betingelser med høj og normal surhed af mavesaft og halvaktiv under forhold med lav surt indhold af mavesaft.

Nigedaza er ordineret for at kompensere for den utilstrækkelige lipolytiske aktivitet af duodenaljuice forårsaget af fordøjelsessystemets patologi, herunder kronisk pankreatitis. Lægemidlet administreres oralt 1-2 tabletter 3 gange om dagen i 10-30 minutter før måltider. Ved normal og høj surhed af mavesaft vaskes tabletterne med vand, med lav surhed - med mavesaft.

På grund af fraværet i fremstillingen af ​​pragolithic og amylolytisk

Det anbefales at kombinere niedaza med indtagelse af pancreatin.

Solizim, et lipolytisk enzym afledt af Penicillium solitum, hydrolyserer vegetabilske og animalske fedtstoffer, hvilket fører til kompensation for fedtfordøjelse, statorrhea-stop, normalisering af totale lipider og serumlipaseaktivitet.

Lægemidlet tages 2 tabletter (40.000 LU) 3 gange om dagen under eller umiddelbart efter et måltid. Bivirkninger og ingen kontraindikationer.

Somshasa er et kombineret præparat, der omfatter lipolytisk enzym solizim og L-amylase. En tablet indeholder 0,0286 g solizim (20.000 LE) og 0,1336 g L-amylase. Lægemidlet hydrolyserer vegetabilske og animalske fedtstoffer og nedbryder polysaccharider, som følge af hvilket enzymatisk fordøjelsesmangel kompenseres. Somilaza tages 1 tablet 3 gange om dagen med måltider.

Trienzyme - indeholder trypsin, lipase, amylase. Virkningsmekanismen er den samme som for pankreatin. Påfør 1-3 piller 3 gange om dagen før måltiderne.

Mezim-forte i 1 tablet af lægemidlet indeholder 140 mg pancreatin, 4200 U protease. Virkningsmekanismen er den samme som for pankreatin. Påfør 1-3 piller 3 gange om dagen før måltiderne.

Merkenzym er et kombineret præparat, der indeholder 400 mg pancreatin, 75 U bromelains og 30 mg kvæggald. Bromelain er en koncentreret blanding af proteolytiske enzymer ekstraheret af frisk ananasfrugt og dets grene. Bull gall indeholder natriumsalte af galdesyrer.

Lægemidlet er et to-lag. Den ydre skal fremstilles af bromelains, som frigives i maven og udviser en proteolytisk virkning. Det indre lag er modstandsdygtigt over for saltsyre i maven, går ind i tyndtarmen, hvor pankreatin og galde frigives.

Bromelaines forbliver effektive i en bred vifte af pH (3-8), og derfor kan lægemidlet administreres uanset mængden af ​​saltsyre i maven.

Merkenzym bidrager til fuldstændig fordøjelse af basale fødevarer i maven og tyndtarmen og er derfor effektiv i bugspytkirtelinsufficiens. Udnævnt 1-2 tabletter 3 gange om dagen efter måltiderne.

Creon er et præparat, hvor 1 gelatinekapsel indeholder 300 mg pancreatin i granuler, der er resistente over for saltsyre. 1 kapsel Creo-on indeholder lipaser - 10.000 ME, amylase - 10.000 ME, proteaser - 650 ME.

Lægemidlet har følgende egenskaber:

den hurtige opløsning af gelatinekapsler i maven inden for 4-5 minutter, frigivelsen og ensartet fordeling af resistent over for mavesaft-granuler i hele chymen;

fuldstændig beskyttelse af pancreatin-følsomme enzymer for saltsyre under hele passagen gennem det sure miljø i maven og hurtig frigivelse af enzymer, når lægemidlet går ind i tolvfingertarmen.

Der er ingen kontraindikationer og bivirkninger. Lægemidlet tages i 1-2 kapsler 3-4 gange om dagen med måltider. Om nødvendigt kan den daglige dosis øges til 12 kapsler.

Payuitrat er et lægemiddel tæt på Creon. Gelatinekapsler omslutter mikrogranuler i pancreatin, dets lipaseindhold er 20.000 U. Tildelt til 1 kapsel 3 gange om dagen.

4.3. Noter om behandling af enzympræparater til lindring af ekspektiv hypertension i bugspytkirtlen

Enzympræparater, der anvendes til at korrigere bugspytkirtelinsufficiens, bør ikke nedsætte pH i maven, stimulere bugspytkirtelsekretion og øge diarré. Derfor er de valgte lægemidler dem, der ikke indeholder galle og ekstrakter af maveslimhinden (pancreatin, somilase, solizim, trienzym og

et al.). Der bør gives fortrinsret til mikrogranulære præparater, som opløses i tyndtarmen ved pH 5,0 og højere, og dem der blander sig godt sammen med fødevarechymen (creon, panzitrat).

Dosis af enzympræparater afhænger af graden af ​​bugspytkirtelinsufficiens (i større grad kræves en stor dosis af lægemidlet) og på indholdet af lipase i præparatet. Når enzymer kommer ind i tyndtarmen, falder deres aktivitet kraftigt, og kun 22% trypsin og 8% lipase forbliver aktive bag Treitz-ligamentet. Følgelig forekommer der endog i moderat bugspytkirtelinsufficiens en lipase-mangel. For at sikre den normale fordøjelsesproces i CP med alvorlig eksokrin insufficiens, når der anvendes næring, er det nødvendigt at tage 20.000-30.000 IE lipase med hvert måltid.

For at normalisere fordøjelsesprocesserne kræves store doser af disse præparater, hvor indholdet af lipase er lavt eller det er nødvendigt at kombinere dem for eksempel med solizime. Det er tilrådeligt at kombinere mezim-forte, pankreatin, trienzym, merkenzym med solizim. Samtidig indeholder mikrogranulerede præparater (Creon, Panzitrat) store mængder lipase, og de daglige doser af disse præparater kan være små - fra 2 til 6 kapsler om dagen.

Til korrektion af creatorrhea kræves mindre doser af lægemidler, da udskillelsen af ​​pankreasproteaser forbliver i lang tid selv med udprægede strukturelle forandringer i bugspytkirtlen. Derudover nedsætter i indtaget enzympræparationer først og fremmest aktiviteten af ​​lipase og derefter proteaser.

Enzympræparater til CP med eksocrinsufficiens er ordineret i meget lang tid, ofte for livet. Deres doser kan reduceres med en streng kost med begrænsning af fedt og protein, og bør øges med udvidelsen af ​​kosten.

Med markant maldigestionssyndrom hos patienter med CP er det ikke muligt at stabilisere fordøjelsen, mens der tages endda maksimale doser af lægemidler (30.000 IE lipase med hvert måltid). Dette kan skyldes intestinal dysbiose, helminthic invasioner, udfældning af galdesyrer og inaktivering af lægemidler i tolvfingertarmen. Men den mest almindelige årsag er inaktivering af enzymerne taget i tolvfingertarmen som følge af forsuring af dets indhold.

Desuden øger sænkning af duodenalindholdet udskillelsen af ​​galde og bugspytkirtelsaft, dårlig i enzymer og bicarbonater, hvilket fører til en stigning i væskevolumenet i dets lumen og et fald i koncentrationen af ​​enzymer på grund af deres fortynding.

For at forhindre inaktivering af enzymer anbefales det at ordinere dem med antacida (fortrinsvis med aluminiumhydroxid) eller med blokeringsmidler H2-Hysgaminreceptorer, såvel som brugen af ​​lægemidler i beskyttende skaller, opløses ved pH 4 og derover.

Antacids behold kun enzymer fra destruktion, hvis den intraduodenale pH er over 4 inden for 90 minutter efter et måltid.

Antacids ordineres 15 minutter før måltider og 1 time efter måltider, inden stoppet eller reduktion af steatorrhea.

Blokkere H2-Histaminreceptorer (cimetidin, ranitidin, F-motidin) anvendes i CP i kombination med steatorrhea på baggrund af høj gastrisk sekretion, når steatorrhea er resistent over for udnævnelse af enzymer og antacida.

I øjeblikket ordineres enzympræparater ikke kun til korrektion af eksokrine bugspytkirtelinsufficiens, men også til lindring af smerter i CP (smerten er lettet, sandsynligvis fordi feedback enzymer skaber sekretorisk fred i bugspytkirtlen). Til lindring af smerte er det nødvendigt at bruge stoffer i en daglig dosis på 2-3 gange højere end normalt.

Det skal også bemærkes, at i smertsyndrom er de bedste lægemidler de, der indeholder høje doser trypsin og chymotrypsin (proteaser), ved malabsorption - høje doser lipase, i smerte og malabsorption - trypsin og lipase, men indeholder ikke ripsina.

For alvorlige forstyrrelser i fordøjelsen og absorptionen i tarmen er parenteral ernæring foreskrevet, administreres blandinger af essentielle aminosyrer (aminasol, alvezin), elektrolytter, intral-PVD, multivitaminer intravenøst ​​(se afsnittet "Behandling af syndrom med nedsat absorption og fordøjelse").

Med udviklingen af ​​intracresitiv pankreatisk insufficiens (insulinafhængig diabetes mellitus) korrigeres forstyrrelserne i kulhydratmetabolismen på samme måde som i diabetes mellitus, dvs. foreskrevet behandling diæt nummer 9 og insulin.

Moderne muligheder for enzymterapi

MD AV Ohlobystin
MMA opkaldt efter I.M. Sechenov

Fig. 1. De vigtigste faktorer for udvikling af malabsorption

Enzymeterapi er en af ​​de vigtigste komponenter i behandlingen af ​​sygdomme, der ledsages af maldigestion / malabsorption. På nuværende tidspunkt producerer den globale farmaceutiske industri et stort antal enzympræparater, som afviger fra hinanden både i dosen af ​​fordøjelsesenzymerne indeholdt i dem og i forskellige tilsætningsstoffer (tabel 1). Enzympræparater er tilgængelige i forskellige former: i form af tabletter, pulver eller kapsler. Alle enzympræparater kan opdeles i tre store grupper: tabletpræparater indeholdende pankreatin eller fordøjelsesenzymer af vegetabilsk oprindelse; lægemidler, der ud over enzymer indeholder andre ekstra stoffer og lægemidler, der fremstilles i form af kapsler indeholdende enterisk overtrukne mikrogranuler.

Forberedelser af den første gruppe er det mest universelle middel til normalisering af fordøjelsen i mave-tarmkanalen og kan anvendes som led i kompleks terapi til alle former for lidelser. Enzymatiske midler indeholdende ren pankreatin er sammensat af proteaser, amylase, lipase. De er effektive som erstatningsterapi såvel som til undertrykkelse af eksokrine funktion i bugspytkirtlen hos patienter med den smertefulde form for kronisk pankreatitis. Mange håb var forbundet med fordøjelsesenzymer af plante- og svampeoprindelse, især i betragtning af den høje syrefasthed af plante- og svampelipaser. I forsøgsbetingelser var bakteriel lipase imidlertid 75 gange mindre effektiv end svin [20] (steatorrhea kunne elimineres ved at ordinere 18 mg af et enzym af svineoprindelse eller 240 mg af et bakterielt enzym), og derfor er disse lægemidler endnu ikke blevet anvendt i klinisk praksis. Enzympræparater fra den første gruppe påvirker ikke motiliteten i mave-tarmkanalen, udskillelsen af ​​galde, funktionen af ​​galdevejen.

Galdeholdige præparater anvendes under betingelser, der ledsages af et fald i tilgængeligheden af ​​næringsstoffer og en overtrædelse af fedtopløselighed. Disse stoffer bidrager til at øge produktionen af ​​galde og bugspytkirtelsaft. De er vist for patienter med forstyrrelser i mavesekretionen (hypo- og anacid kronisk gastritis, tilstande efter gastrektomi). Galdepræparater tager 1-3 tabletter under eller umiddelbart efter et måltid uden tygning 3-4 gange om dagen med kurser på op til 2 måneder. Friske individer kan tage dem for at lindre dyspeptiske symptomer efter overmålingen.

Hemicellulase nedbryder polysaccharider og forbedrer fordøjelsen af ​​plantefødevarer, så de stoffer, hvori den er medtaget, vises primært til raske individer for at lindre symptomerne på overspisning.

Præparater indeholdende galde skal anvendes med forsigtighed til patienter med kronisk hepatitis eller levercirrhose, da galdesyrer enterohepatisk langs vejen til leveren, hvor de gennemgår metabolisme, såvel som i kolestatiske sygdomme, sår og inflammatoriske sygdomme i tyktarmen.

Enzympræparater, som omfatter svampemidler (simethicon eller dimethicon), mere effektivt end det sædvanlige middel, eliminerer flatulens, som forekommer hos mere end 85% af patienterne med fordøjelsessygdomme.

Den tredje gruppe præparater af kapsler indeholdende mikrogranuler (mikrotablets) af pancreatin er effektive for forstyrrelser i hydrolysen af ​​fødevarestoffer (figur 1), medens de væsentligt overstiger effektiviteten af ​​pancreatin tabletter af normal størrelse. Disse lægemidlers egenart er, at de enzymer, der er indeholdt i dem, kun frigives i tyndtarmens alkaliske miljø og dermed undgå ødelæggelsen af ​​mavesaft, hvilket signifikant øger effektiviteten af ​​erstatningsterapi til malabsorption / maldigestionssyndrom. Stabiliteten af ​​lægemidlet i et surt miljø er en meget vigtig egenskab, hvilket dramatisk øger effektiviteten af ​​enzymer. Så når der anvendes et lægemiddel med en enterisk belægning, er absorptionen af ​​fedt i gennemsnit 20% højere end ved anvendelse af de sædvanlige midler i samme dosis. Hos patienter med kronisk pancreatitis nedsættes bikarbonatproduktionen signifikant, hvilket fører til nedsat alkalisering i tolvfingertarmen og nedsat aktivering af accepterede enzymer.

Erstatningsenzymterapi i udviklingen af ​​eksokrine bugspytkirtelinsufficiens er nødvendig for forskellige sygdomme, når atrofi forekommer i mere end 90% af organets parenchyme [18] (figur 2), som oftest forekommer i det sene stadium af kronisk pankreatitis. Indikationerne er steatorrhea (fedt tab med afføring mere end 15 g / dag), progressivt vægttab, diarré, dyspeptiske symptomer. Behandling af exocrine pankreatisk insufficiens er stadig en udfordring. I øjeblikket kan den mest veletablerede betragtes som terapi på flere områder: undgå alkohol, opretholde en diæt med lavt kalorieindhold og hyppigt indtag af små mængder mad, substitutionsbehandling, bekæmpelse af vedvarende abdominal distension (gasabsorberende midler, prokinetik), lindrende smerte.

Fig. 2. Etiologi af eksokrin pankreatisk insufficiens

Moderne lægemidlers partikelstørrelse overstiger ikke 2 mm, hvilket giver samtidig evakuering af mad og enzymer.

Valget af enzympræparation. Mange forfattere er enige om, at valget af et lægemiddel til behandling af alvorlig maldigestion / malabsorption bør baseres på følgende indikatorer: Et højt indhold af lipase i et præparat på op til 30.000 enheder. til 1 måltid (fordi med eksocrine pankreatisk insufficiens er fedtfordøjelsen forstyrret i første omgang); tilstedeværelsen af ​​skallen, som beskytter enzymerne mod fordøjelsen af ​​mavesaften (hovedkomponenterne af enzympræparater lipase og trypsin fortaber hurtigt aktivitet i et surt miljø: lipase ved pH

Hvad er enzym erstatning terapi?

Enzym erstatningsterapi er en metode til behandling af en bred vifte af sygdomme. Princippet om dets gennemførelse er meget simpelt: i kroppen kunstigt indførte enzymer, der er til stede i det i utilstrækkelige mængder. Enzym erstatningsterapi anvendes til behandling af Gaucher syndrom, Fabry sygdom, glykogen opbevaring sygdom af den anden type, cystisk fibrose osv. Normalt er det nødvendigt med regelmæssig introduktion af friske enzymer til behandling for at være effektiv.

Et enzym er et protein, der bruges af kroppen til at aktivere eller udløse en specifik kemisk reaktion. Enzymer har et eller flere bindingssteder, der er designet til at rette en bestemt type molekyle og udføre enhver operation på den. I spyt er der for eksempel mange forskellige enzymer, der er designet til at nedbryde mad.

Hvis kroppen mangler et bestemt enzym, fortsætter den reaktion, som dette enzym er ansvarlig for, ikke med den rette hastighed. Den mest almindelige årsag til enzymmangel er genetisk mutation. Nogle, men ikke alle, genetiske mutationer kan ændre strukturen af ​​proteinet udtrykt af det muterede gen. Hvis dette sker, producerer kroppen et enzym, men ikke hvad der kræves for at udløse den ønskede reaktion. I sådanne tilfælde anvendes substitutionenzymterapi.

Normalt indføres der i løbet af udskiftningsterapi med enzymer om det samme enzym i organismen udefra som det, som det mangler. Gauchers syndrom udvikles således som et resultat af en mangel på glucocerebrosidase, et enzym der spiller en vigtig rolle i kroppens metabolisme. Denne sygdom behandles ved at administrere imiglucerase, dens syntetiske analog, fremstillet af Genzyme.

Den anden type enzym erstatningsterapi er indførelsen af ​​enzymer, hvis mangel sker af en anden årsag. For eksempel udvikler cystisk fibrose på grund af kroppens manglende evne til at producere et bestemt protein, hvilket er afgørende for cellemembranernes funktion. Denne sygdom er ikke helbredt ved blot at indføre dette protein i kroppen, da det ikke fungerer korrekt.

Enzym erstatningsterapi hjælper med at korrigere symptomerne på cystisk fibrose.

Denne sygdom medfører problemer med bugspytkirtelkanalerne, som forhindrer dets enzymer i at komme ind i mave-tarmkanalen for at fordøje mad. Enzym erstatningsterapi giver en introduktion til kroppen af ​​en række fordøjelsesenzymer for at eliminere dette sekundære problem.

Enzymudskiftningsterapi er en forholdsvis ny behandlingsmetode. Som videnskabsmænd i stigende grad lærer om det menneskelige genom og den cellulære funktion af proteiner, vil der sandsynligvis forekomme nye former for enzymudskiftningsterapi. Imidlertid er opnåelsen af ​​denne terapi ret dyr, da den kræver ekstern syntese af proteiner og er kontinuerlig. Under normale processer nedbrydes og reproduceres proteiner. Normalt hjælper en sådan nedbrydning kroppen med at regulere sig selv, men når man modtager erstatningsterapi med enzymer, antages det, at det er nødvendigt at modtage injektioner af friske enzymer næsten hver uge.

Enzymeterapi

Fordøjelse er et sæt fysiske, kemiske og fysiologiske processer, der behandler og omdanner fødevarer til simple kemiske forbindelser, som kan absorberes af kroppens celler. Disse processer finder sted i en bestemt rækkefølge i alle dele af fordøjelseskanalen, som tilvejebringes af reguleringsmekanismer på forskellige niveauer.

Den vigtigste rolle i fordøjelsesprocesserne spilles af enzymer. Derfor er en af ​​de grundlæggende grupper af stoffer, der anvendes i overtrædelsen, enzympræparater.

Afhængigt af sammensætningen kan enzympræparater opdeles i flere grupper:

1. indeholder ekstrakter af maveslimhinden, hvis vigtigste aktive bestanddel er pepsin - et af de vigtigste enzymer i fordøjelseskanalen (Abomin, Acidin-pepsin, Pepsidil, Pepsin);
2. Pankreas enzymer indeholdende forskellige kombinationer - amylase, lipase, trypsin (Creon, Pancytrat, Pancreatin, Mezim Forte, Triferment, etc.);
3.syllabisk - indeholdende pankreatin, gallekomponenter, hemicellulase (Digestal, Festal, Enzistal, etc.);
kombineret (Panzinorm Forte, Pankreoflat osv.).

Narkotika fra den første gruppe kompenserer for overtrædelser af maveslimhinden. Pepsin, cathepsin, peptidaser, som de indeholder nedbryder næsten alle naturlige proteiner. Disse lægemidler anvendes hovedsageligt i hypoacid gastritis.

Forberedelser af den anden gruppe er beregnet til substitutionsbehandling i tilfælde af krænkelse af bukspyttkjernes eksokrine funktion. De skal have følgende egenskaber: høj specifik lipaseaktivitet, modstandsdygtighed mod mavesaft, evnen til hurtigt at evakuere fra maven og blande med chyme, hurtig frigivelse af aktive enzymer i tyndtarmen, aktiv deltagelse i fordøjelsessystemet.

I lang tid er der anvendt enzympræparater til behandling af eksokrine bugspytkirtelinsufficiens, som er piller eller tabletter med en diameter på 5 mm eller derover (Pancreatin, Mezim forte, Trienzyme osv.). Men fra maven samtidig med maden i tolvfingertarmen kan man komme ind i faste partikler, der ikke er større end 2 mm. Større partikler, især præparater i form af dragoner og tabletter, evakueres i løbet af fordøjelsessystemet, når der ikke er nogen chyme i tolvfingertarmen. Manglen på samtidig indtag i tarmen af ​​traditionelle enzympræparater og mad gør deres erstatningseffekt utilstrækkelig.

En anden negativ egenskab ved dem er manglende evne til at ordinere hele piller og tabletter til spædbørn og småbørn, og når de er opdelt eller knust, er den sure resistente membran brudt, hvilket fører til et markant tab af pancreatinaktivitet i maven.

Et af de stoffer, der opfylder moderne krav, er CREON (CREON 10.000 og CREON 25.000). Det indeholder i fysiologiske proportioner lipase, amylase, phospholipase, trypsin, chymotrypsin, elastase, carboxypeptidase A og B, collagenase.

Creon er karakteriseret ved en hurtig og ensartet fordeling af det aktive stof i maven med fuld beskyttelse af enzymer fra inaktivering af mavesyre ved syre. Dette opnås ved at fylde gelatinekapslen med mikrogranuler med pancreatinpræparater (diameter af mikrosfærer fra 0,8 til 1,25 mm), dækket af enterisk opløselig membran. Opløsningen i maven om et par minutter frigiver kapslen mikrogranuler, der bevarer modstandsdygtigheden over for højsyre-mavesaften i 2 timer. Mikrogranulater blandes jævnt med mavesyten og evakueres med det i tyndtarmen, hvor de hurtigt opløses i et alkalisk medium, der frigiver enzymer. Således den hurtige indtræden af ​​lægemidlets virkning i tyndtarmen.

For de fleste patienter med nedsat pankreatisk eksokrine funktion er det nok at bruge 1-2 kapsler af lægemidlet under hvert måltid for at eliminere steatorrhea. Ved alvorlige former for insufficiens (total resektion af bugspytkirtlen, cystisk fibrose, isoleret lipase-mangel, Shwachman-Diamond syndrom) kan antallet af kapsler, der tages, øges signifikant. Hvis det er umuligt at sluge kapslen helt, kan indholdet hældes i en ske og tages i begyndelsen af ​​et måltid med mad eller juice. Mikrosfærer belagt med en speciel belægning gør det let at dosere lægemidlet hos børn i forskellige aldre, efter udhældning og jævnt fordeling af indholdet af kapslen på det rutete papir.

Bivirkninger ved indtagelse af enzymer er sjældne. Allergiske reaktioner er blevet beskrevet hos patienter med overfølsomhed overfor porcineprotein, når der tages store doser - nedsat folsyre og jernabsorption med langvarig brug af tabletter og piller - udvikling af hyperuricuri og hyperuricæmi.

Restriktioner for maksimale doser af mikrosfæriske præparater (højst 10.000 U / kg pr. Dag) blev taget på grund af det faktum, at der i 1994 var rapporter om udviklingen af ​​strengene i tyktarmen (fibroseringskolonopati) hos patienter med cystisk fibrose. I nogle lande, for eksempel i Storbritannien, er ikke kun dosis enzymer begrænset, men det anbefales heller ikke at tage stoffer, der indeholder en copolymer af methacrylsyre (Eudragit L30 D55) i skallen, som er yngre end 15 år. Samtidig er der ikke beskrevet et enkelt histologisk bevist tilfælde af udvikling af fibroseringskolonopati med brug af lægemidlet Creon.

Kombinerede læsioner i fordøjelseskanalerne kræver ofte udpegning af komplekse og kombinerede enzympræparater. Komplekse præparater indeholdende komponenter af galde og hemicellulase (den tredje gruppe) skaber optimale betingelser for hurtig og fuldstændig nedbrydning af proteiner, fedtstoffer og kulhydrater i duodenalen og jejunum. Tilstedeværelsen af ​​hemicellulase fremmer nedbrydning af plantefiber i tarmens lumen og forbedrer motiliteten i mave-tarmkanalen. Galdekstrakt virker koleretisk, hvilket giver emulsificering af fedtstoffer. Disse lægemidler anvendes i tilfælde af utilstrækkelig udskillelsesfunktion i bugspytkirtlen i kombination med leverens patologi, galde, i strid med tyggesfunktionen, stillesiddende livsstil.

På den anden side begrænser kombinationen af ​​skader i fordøjelseskanalerne anvendelsen af ​​disse lægemidler. Så, i nærværelse af galde-dyskinesi af hyperkinetisk type, pankreatisk hypofunktion og duodenogastrisk refluks, fører recepten af ​​lægemidler, som indeholder komponenter af galde, til en forværring af patientens tilstand. Denne gruppe af lægemidler kan ikke anvendes til patienter med forhøjede niveauer af bilirubin i blodet, tegn på intestinal obstruktion. Hemicellulase indeholdt i Festal kan provokere udviklingen af ​​diarré hos patienter med uændrede eller hurtigere afføring.

Tilstedeværelsen af ​​de kombinerede præparater (fjerde gruppe) ud over pankreas enzymer, komponenter af galde, pepsin og hydrochlorider, som omfatter aluminiumhydroxid og magnesiumcarbonat.

Manglen på effekt af substitutionsbehandling kan være en konsekvens af samtidig behandling af sygdomme i mave-tarmkanalen, overtrædelse af lægemidlets regime, utilstrækkelig dosis af det enzym, der er taget, tab af enzymaktivitet i præparatet, inaktivering af dets gastriske indhold.

Således bør terapi med enzympræparater udføres forskelligt under hensyntagen til mekanismen for udviklingen af ​​sygdommen underliggende fordøjelsessygdomme. Tilstedeværelsen af ​​mikrosfæriske lægemidler kan signifikant øge effektiviteten af ​​behandling med enzymer. Forkert brug af forskellige grupper af enzymer kan føre til manglende positiv effekt eller endda til en forringelse af patientens tilstand og dermed til uberettiget diskreditering.

Fordøjelsessymptomatisk terapi

Anvendelsen af ​​enzymer til kompensation for medfødt eller erhvervet funktionel insufficiens af visse organer, såsom bukspyttkjertlen, har været praktiseret i lang tid; Imidlertid opnås den krævede stigning i mængden af ​​enzym ved at indføre det fra ydersiden.

Det fuldstændige mangel på pankreas enzymer er ekstremt sjældent, men lægen skal ofte håndtere deres mangel. Visse symptomer viser, at enzymer, der nedbryder (fordøjes) proteiner, fedtstoffer eller kulhydrater, dannes i utilstrækkelige mængder eller inaktiveres for hurtigt. Det og det andet fører til dårlig fordøjelse af mad, nogle gange dens individuelle typer.

Spiseforstyrrelser forbundet med utilstrækkelig syntese af enzymer forekommer i mange almindelige sygdomme såvel som i individuelle læsioner i bugspytkirtlen, leveren og fordøjelseskanalen.

Narkotika indeholdende pepsin og saltsyre, i mange år anvendt til behandling af sygdomme i maven. Disse midler før andre enzympræparater er blevet anvendt i medicin. De har en gavnlig virkning med lav surt indhold af mavesaft. Normalisering af surhed giver optimal pH for pepsinaktivitet.

For erstatningsterapi med utilstrækkelig pankreatisk funktion er tre grupper af enzymer af særlig betydning. Til salg er der mange lægemidler indeholdende disse enzymer. Hovedkomponenten af ​​sådanne blandinger er oftest pulveret fra den tørrede pankreas, som naturligvis skal indeholde en fysiologisk passende kombination af enzymer, der nedbryder proteiner, fedtstoffer og kulhydrater. I nogle præparater kan galdesyrer og salte eller deres derivater, såvel som pepsin, tilsættes til dem.

Sådanne enzymer med meget specifik virkning tillader at blødgøre symptomerne på sygdommen, ændring fordøjelsesprocesserne i en ønsket retning, såsom at fremskynde langsom fordøjelse af visse næringsstoffer, for at forhindre udvikling af oppustethed, og andre symptomer på "fordøjelsesbesvær" og t. N. Undertiden polyenzyme præparater beregnet til oral indgift, har beskytte dem med pepsin og saltsyre ved delvis eller fuldstændig destruktion af dem i maven. Du kan endda koge dem, så at enzymet frigives i den pågældende afdeling af fordøjelseskanalen. Derudover mens lægemidlet ofte administreres på en sådan måde, at den aktive fordøjelsesenzym mødt med mad i rette tid og på det korrekte sted. Digestive virkning af pankreasenzymer forøges ofte ved at tilsætte passende enzymer af vegetabilsk oprindelse [3]. Pålidelighed Doseringen og den resulterende virkning er kun mulig i standardiseringen af ​​individuelle enzymer [1, 2, 4].

Der er en lang liste over indikationer for enzymudskiftningsterapi. Vi kan ikke dække hele det store område af fordøjelsesforstyrrelser og stofskifte, for at overveje alle de forskellige indikationer og tilgængelige lægemidler. Flere tilfældigt udvalgte eksempler kan give indsigt i terapeutiske muligheder.

Fordøjelsessygdomme kan være forbundet med forskellige sygdomme i leveren, galdeblæren, bugspytkirtlen, fordøjelseskanalen selv og mange andre patologiske tilstande ledsaget af dyspeptiske symptomer. Nogle af dem er tæt forbundet med manglen på visse enzymer. Enzymeterapi har en positiv effekt på de fleste af disse sygdomme, selv i mangel af åbenlys enzymmangel.

Naturligvis enzymterapien er egnet efter operationer på bugspytkirtlen og i kronisk pancreatitis, lidelser fordøjelse i alderdommen og i lidelser forårsaget af nogle moderne lægemidler eller fælles øjeblikket slags fødevarer.

Den profylaktiske anvendelse af enzymer er indiceret, når der indtages store mængder fedtholdige fødevarer eller svær at fordøje fødevarer.

Langvarig regelmæssig brug af bugspytkirtlenzymer (pancreatin) under et måltid kan have en gavnlig indvirkning på pancreasfunktionen.

Fordøjelsesforstyrrelser forårsaget af fedtholdige fødevarer er meget almindelige og er forbundet med galdeblære eller lever dysfunktion og i mange tilfælde - med manglende pancreasfunktion. Forskellige præparater indeholdende bugspytkirtlenzymer, undertiden med tilsætning af lipase fra svampe, forhindrer udseende af ubehagelige symptomer efter at have spist eller udbrudt smerte i galdeblæren.

Oppustethed, mæthedsfornemmelse eller ubehag i hjertet efter et måltid, hvis de ikke er forbundet med vanlig nervøse Aerophagia, oftest skyldes fermentering, og som regel disse symptomer kan forebygges eller reduceres ved anvendelse af produkter, der indeholder amylase, de fleste af kogte hele fungale ekstrakter. Pepsin og pancreatin (ikke-coatede tabletter) bør ikke tages sammen som pH-optima for dem er så forskellige, at de ikke kan fungere samtidig.

Referencer
1. Bamann, E., etc., Arznei-Forsch. (Drug. Res.), 4,35 (1954).
2. Dirr W "Munchn. Med. Wschr., P. 1750, 1936.
3. Klucken M. etc., Z. klin. Med., 153, 527 (1956).
4. Merten H "Dtsch. Z. Verdauungskr., 10, 159 (1950).

Substitutionsenzymbehandling til pankreatisk insufficiens

Behandling af exokrin pankreasinsufficiens stadig en udfordring på grund af sin multifaktor patogenese og kompleksitet vælge den optimale behandlingskur, eller den mest effektive stof. Artiklen fremhæver de patofysiologiske og farmakologiske aspekter af enzymterapi, viser nødvendigheden af ​​individuelle tilgang til hver patient i henhold til graden af ​​eksokrin, niveauet af mavesyre, bakteriel forurening af tyndtarmen, og andre. Nyligt udviklede galenicheskie former for enzympræparater, en væsentlig forbedring blanding og segregation proteaser og lipaser direkte til deres substrater, forbedrer kvaliteten af ​​erstatningsterapi væsentligt når pa kreaticheskoy fiasko. Ansøgning tabletteret multienzymløsninger præparater overtrukket, beskytte lægemidlet fra saltsyre i maven er praktisk taget ubrugelige; Kun den nyeste generation af lægemidler indeholdende Minimicrospheres® pancreatin enterisk overtrukne, dosisafhængigt og reducere steatorrhea. Tales af udøveren af ​​principperne om enzymterapi bestemmer tilstrækkeligheden af ​​ordineret behandling og prognose af sygdommen.

Nøgleord: Pankreatisk insufficiens, kronisk pankreatitis, behandling, pankreatin

Syndrom af eksokrin bugspytkirtlen (pancreas) forårsagede et fald i masse af dens funktion exokrin parenchyma følge af atrofi, fibrose, neoplasi, eller overtrædelse af udstrømning af pancreassekretionen i duodenum (PDK) i effektblokken ekskretionsorganerne kanaler prostata calculus, tumorer, og den tykke viskose hemmelighed. Endvidere såkaldt sekundær sekret pankreasinsufficiens når pankreasenzymer ikke aktiveres eller inaktiveres i tarmen (tabel 1). Vigtigheden er udviklingen af ​​atrofisk mucosa ændrer proksimale tyndtarm, falder, når antallet af celler og I-S-secernerende celler cholecystokinin og secretin, hhv. Mangel på endogene secretin forårsager en overtrædelse af en række funktioner i fordøjelsessystemet: forøget tryk i duodenum og pancreas kanaler, der er en spasme af sphincter Oddi, reduceret mængden af ​​bugspyt og bicarbonater. Som følge heraf er den flydende del reduceret sekretion af bugspyt, der får den til at blive tykkere og forøge koncentrationen af ​​protein i det, og dermed en forøgelse af viskositeten og formindske sekretion udstrømningshastighed.

Den kliniske manifestation af exokrin pankreasinsufficiens sekundær afhænger af en række faktorer, herunder den særlige gastrintestinalnoy motilitet, mave-, tarm- og biliær sekretion, absorption, sekretion af hormoner og konsekvenserne af abdominal kirurgi (gastrisk resektion tilstand og efter gastrektomi, kolecystektomi, og rangering biliodigestive al.). Korrektion af de ovennævnte lidelser kan ikke kun bidrage til at mindske manifestationer af eksokrin pancreasinsufficiens, men også dens fuldstændige cupping. Derfor er mange forfattere foretrækker opdelingen af ​​exokrin pankreasinsufficiens i den primære og sekundære. Det skal bemærkes, at sekundær pancreasinsufficiens i nogle tilfælde kan udvikle på baggrund konserveret eksokrin pancreasfunktionen, og ikke mod den primære eksokrin, betydeligt tilføje til det.

Tabel 1

Årsager til bugspytkirtelinsufficiens

Patofysiologiske aspekter af enzym erstatningsterapi. RV har enorm reserve mulighed for sekretion af enzymer, da under fysiologiske betingelser, det producerer omkring to liter om dagen af ​​bugspyt indeholdende 10 gange flere enzymer og zymogener end krævet for normal fordøjelse af fødevarer (fysiologisk hypersekretion) [13,16]. Derfor skal udviklingen af ​​malabsorptionssyndrom sekretorisk kapacitet reduceres væsentligt, til omtrent det niveau på 5-10% af den fysiologiske hypersekretion, eller med andre ord, fra "normen", som blev vist i en række eksperimentelle og kliniske undersøgelser [13,19,22 26].

Ved første øjekast forekommer behandling af malabsorptionssyndrom, der forekommer hos patienter med eksokrine bugspytkirtelinsufficiens, simpelt nok. Faktisk bør banal oral indtagelse af eksogene pankreas enzymer til erstatning formål være meget effektiv. En fuldstændig korrektion af de kliniske manifestationer af pankreatisk insufficiens er imidlertid ikke opnået så ofte, hvilket er forbundet med mange forskellige faktorer, hvilken analyse vi vil præsentere nedenfor.

Trods den brede vifte af forskellige nosology, hvilket fører til eksokrint pankreatisk insufficiens, den mest almindelige årsag til dette syndrom er kronisk pancreatitis (CP). Patogenesen af ​​eksokrin er det mest studerede i CP, ikke kun på grund af hyppige forekomst af CP, men også forholdsvis gunstig prognose sammenlignet med nuværende pancreascancer, arvelige sygdomme og udviklingsmæssige abnormiteter, forhold efter operationer på bugspytkirtlen. Det er derfor, i denne artikel vil vi tale hovedsageligt af eksokrine pancreas insufficiens hos patienter med CP.

Efterhånden som varigheden af ​​CP øges, falder sekretionen af ​​enzymer mere og mere, og lipase-mangel er mere udtalt og udvikler sig tidligere end trypsinmangel. Dette kan forklares som følger:

1. Det antages, at hos patienter med CP reduceres pancreatisk udskillelse af lipase i første omgang, og allerede i fremtiden er der et fald i udskillelsen af ​​amylase og proteaser [14,16], men årsagerne til disse lidelser er stadig ikke helt klare.

2. Lipase sammenlignet med amylase og proteaser inaktiveres mere ved proteolytisk hydrolyse [28,30].

3. Insufficiensen af ​​pankreasproteaser kan kompenseres ved intestinale proteaser og peptidaser, pankreasamylase - ved spyt og intestinale amylaser. De kompenserende evner af spyt og gastrisk lipase i forhold til andre bugspytkirtlenzymer er signifikant lavere og kan ikke forhindre udseende af steatorrhea [29,38,45].

4. Ved eksocrin pankreatisk insufficiens sammen med et fald i syntesen af ​​pankreatiske enzymer observeres et fald i bicarbonatsekretionen, hvilket fører til et progressivt fald i pH i tolvfingertarmen. Ved pH under 5,0 ødelægges lipase hurtigere end andre enzymer. Når intraduodenal pH sænkes, falder galdesyreudfældningen desuden ned, micelleformationen forstyrres, hvorved fedtstoffer absorberes yderligere [44,45].

Som diskuteret tidligere skal eksogen lipase i tolvfingertarmen over 5-10% af den normale koncentration af enzymet ledsages af en reduktion i steatorrhea [37]. Imidlertid blev der i eksperimentet hos patienter opnået korrektion af eksocrinsufficiens i bugspytkirtlen uanset hvilket lægemiddel der blev taget, og dets dosis, der kun blev bestemt ved koncentrationen af ​​lipase i tolvfingret [23,43]. Det kan antages, at dette skyldtes hypersekretionen af ​​saltsyre og inaktivering af enzymer i lumen i duodenalen og jejunum [31]. Så, når de tager enzymerne inde i mere aktiv trypsin, modstår de negative virkninger af lav pH i maven og tolvfingertarmen. Derfor vil ethvert præparat af pancreatin, der er taget i tilstrækkelige mængder (mere end 10% af det maksimale mængde udskilt i 4 timer i fordøjelsesperioden) eliminere nitrogenlegemer, men ikke steatorrhea. Under sådanne forhold vil steatorrhea altid falde, men vil ikke forsvinde, medmindre patienten ikke har tilknyttet achlorhydria [3]. Når antisekretoriske midler tilsættes enzymreparationsterapi (for at øge pH i tolvfingertarmen) forsvinder steatorrhea hos 40% af patienterne [36].

Udviklingen af ​​steatorrhea i CP skyldes således stort set svækket pankreaslipolyse som følge af et fald i syntesen af ​​bugspytkirtlapase, nedsat sekretion af bicarbonater med forsuring af duodenum og udfældning af galdesyrer.

Kort beskrivelse af multienzyme præparater.

Multienzyme præparater er kombineret multikomponent-lægemidler, hovedsageligt af animalsk oprindelse, hvis vigtigste aktive substrat er pancreatin i ren form eller i kombination med yderligere komponenter (galdesyrer, hemicellulase, simethicon, adsorbenter osv.) [5].

I øjeblikket er det farmakologiske marked ekstremt mættet med forskellige multenzympræparater med forskellig sammensætning og kliniske virkninger, men deres hovedkomponent er bugspytkstraktet - pancreatin indeholdende proteaser, lipase og amylase. Multienzyme præparater, afhængigt af kombinationen af ​​deres bestanddele, kan opdeles i flere grupper [8,5,10]:

  • Ekstrakter af maveslimhinden, hvis vigtigste aktive bestanddel er pepsin (abomin, pepsidil, acidinpepsin).
  • Pankreas enzymer, der indbefatter amylase, lipase og trypsin (pancreatin, pancytrate, mezim-forte, creon, liquease osv.).
  • Kombinerede præparater indeholdende, udover pancreatin, komponenter af galde, hemicellulase, simethicon osv. (Festal, fordøjelseskanal, pansteel, enzistal, pancreoflat osv.).
  • Kombinerede enzymer, der indeholder animalske enzymer (pancreatin) i kombination med plantenzymer, vitaminer (Wobenzym), Combicin (Pancreatin og Ris-svampekstrakt).
  • De egentlige planteenzymer repræsenteret af papain, svampamylase, protease, lipase og andre enzymer (pepfiz, oraz).
  • Enzymer indeholdende lactase (lactraz, tilactase).

Anvendelsen af ​​den første gruppe af enzymer hos patienter med pancreatitis er kun indiceret med en kombination af alvorlig eksokrin pankreatisk insufficiens og atrofisk gastritis. Forberedelser af 2-4 grupper indeholder dyrepankreatin, men på grund af deres forskellige sammensætning og dermed farmakologiske virkninger er de ikke udskiftelige og har klare indikationer for anvendelse.

Efter vores opfattelse er de mest universelle midler, der normaliserer fordøjelsen ved fordøjelses- og malabsorptionssyndromer, pancreatinpræparater, som ikke påvirker funktionen af ​​mave, lever og bevægelighed i galdesystemet og tarmene. Disse enzymer giver en tilstrækkelig spredning af fordøjelsesaktiviteten og bidrager til at standse kliniske symptomer såsom kvalme, røv i maven, meteorisme, steato, kreato og amilorré. Amylasen, der kommer ind i polyenzymkomplekset, bryder hovedsageligt ekstracellulære polysaha.rider ned til simple sukkerarter, saccharose og maltose, praktisk talt uden at deltage i hygiejnen af ​​plantefiber. Proteaser i pancreatinpræparater er overvejende repræsenteret af chymotrypsin og trypsin. Lipase er involveret i hydrolyse af neutralt fedt.

Kombinerede stoffer sammen med pancreat.nom indeholder galdesyrer, hemicellulase, simethicone, vegetabilsk koleretic (gurkemeje) osv. Indførelsen af ​​galdesyrer i præparatet ændrer signifikant dens virkning på fordøjelseskirtlernes funktion og motiliteten i mave-tarmkanalen. Forøget pankreasekretion og choleresis, stimuleret tarmmotilitet og galdeblære. Under betingelserne for mikrobiel kontaminering af tarmen dekonjugeres de, hvilket i nogle tilfælde bidrager til aktiveringen af ​​enterocytter cAMP med den efterfølgende udvikling af osmotisk og sekretorisk diarré. Enzympræparater indeholdende galdesyrer er kontraindiceret hos patienter med edematøse og smertefulde former for CP, fordi de øger udskillelsen af ​​bugspytkirtlen, stimulerer tarmmotilitet og gallblæremotilitet, øger intraintestinalt osmotisk tryk og følgelig abdominalsmertsyndrom.

Indikationer for enzymbytterbehandling i CP med eksocrinsufficiens [7]:

1. steatorrhea med tab af afføring mere end 15 g fedt pr. Dag
2. progressiv trofologisk svigt
3. vedvarende diarre syndrom og dyspeptiske klager.

Farmakologiske aspekter af multienzym erstatningsterapi. Hovedformålet med behandling med pancreasenzymudskiftning er at sikre tilstrækkelig lipaseaktivitet i tolvfingertarmen. Det er kendt, at virkningen af ​​saltsyre på bugspytkirtlenzymer fører til ødelæggelse af op til 90% af deres antal. Derfor blev der skabt galeniske former for multenzympræparater i en syrefast membran ved at overvinde den sure mavebarriere. Anvendelsen af ​​et lægemiddel med en sådan skal forhøjer absorptionen af ​​fedt med et gennemsnit på 20% sammenlignet med en sammenlignelig dosis pancreatin uden en skal [27].

Hvis postprandial pH i maven afhænger af både de individuelle karakteristika for udskillelse og mængden af ​​mad og tiden i maven, afhænger den intraduodenale pH af den resterende udskillelse af bugspytkirtlen bicarbonater, bikarbonatsekretionen i tyndtarmen, på fortyndingsvolumenet samt på mængden af ​​salt og galde syrer. Derfor bør den intragastriske pH-værdi ikke overstige 5, når der anvendes pankreatiske enzymer med en syrefast membran, da enzymerne i dette tilfælde frigives fra den enteriske membran i maven. Hvis dette sker, vil en del af enzymerne hos patienter med nedsat motorfunktion blive ødelagt irreversibelt under reacidering. På den anden side kan den intragastriske frigivelse af pankreas enzymer flytte balancen af ​​beskyttelse af maveslimhinden mod stigende aggressionsfaktorer, der fremkalder erosive ulcerative læsioner. Denne mekanisme implementeres ofte hos patienter med duodenogastrisk reflux, som er en uafhængig aggressiv faktor på grund af den negative virkning af galdesyrer, lyso-lycetin og phospholipaser på maveslimhinden. Samtidig bør den intraduodenale pH være mindst 5,5 for tilstrækkelig frigivelse af enzymer i tolvfingertarmen.

De vigtigste faktorer, der hæmmer den effektive udskiftning af enzymterapi, er asynkron gastroduodenal transport af enzympræparater og fødeknude, som observeres i sygdomsforstyrrelser (diabetes, pylorisk stenose, postvagotomi, autonom neuropati osv.) Samt anvendelse af enzympræparater relativt stor størrelse.

De fleste enzympræparater kommer i form af drager eller tabletter i enteropløselige membraner, som beskytter enzymerne mod udslip i maven og ødelæggelsen af ​​mavesaften med saltsyre. Størrelsen af ​​de fleste tabletter eller piller er 5 mm eller mere. Det vides dog, at sammen med mad kan faste partikler med en diameter på højst 2 mm evakueres fra maven med en optimal størrelse på 1,4 mm [33]. Større partikler, især enzympræparater i tabletter eller drageer, evakueres i interdigestivperioden, når fødevarechymen er fraværende i tolvfingertarmen. Som følge heraf er stoffer ikke blandet med mad og er ikke aktivt involveret i fordøjelsesprocesserne [8]. Hvis en tablet eller drage er i maven i lang tid, ødelægges den enteriske coating og enzymerne indeni er inaktiveret [1].

En af de mulige løsninger på dette problem var udseendet på det farmakologiske marked af præparater indeholdende syrefaste enzymer af plante- og svampebestand, som ikke har brug for en syrebeskyttende belægning. Effektiviteten af ​​syre-resistent lipase af svampeoprindelse er imidlertid signifikant lavere end pancreatinpræparater [40]. Ifølge A.Suzuki et al. I forsøg på hunde var bakteriel lipase 75 gange mindre effektiv end porcine-steatorrhea blev elimineret ved at ordinere 240 mg af et bakterielt enzym eller 18 mg af et enzym af svin oprindelse [41].

Da den maksimale fysiologiske postprandial indtagelse af pancreaslipase er ca. 140.000 U / time inden for 4 timer efter et måltid [13], og malabsorption ikke udvikles, hvis mere end 5% af den normale maksimale enzymproduktion kommer ind i tolvfingertarmen, ca. 28.000 PIU lipase i 4 timer postprandial periode. I øjeblikket er der et stort antal forskellige multenzympræparater, indholdet af lipase, som varierer meget (inden for 0-25000). For korrektion af steatorrhea er det derfor nødvendigt at anvende stoffer kun med et højt indhold af lipase [15]. I praksis er de mest almindeligt anvendte kommercielt tilgængelige lægemidler med et lipaseindhold i en tablet (piller) i området fra 3500-6000 IE. Følgelig vil den minimale effektive enkeltdosis til korrektion af steatorrhea tage mindst 5-8 piller eller tabletter. Imidlertid tager disse relative beregninger på trods af deres vejledende ikke hensyn til, at det meste af den anvendte lipase kan inaktiveres eller ikke aktiveres hos patienter med en overvejende sekundær mekanisme for bugspytkirtelinsufficiens. I dette tilfælde skal du ikke tale om 5-8 tabletter, men snarere - ca. 20-30 pr. Måltid, hvilket er umuligt af psykologiske årsager. Det bliver således klart, hvorfor den traditionelt anvendte mindre mængde eksogent taget enzymer reducerer steatorrhea, men eliminerer det ikke.

Derfor er udtalelsen ubestridelig, at anvendelsen af ​​enteriske tabletterede multenzym-pancreatinpræparater, især i traditionelle doser og enzympræparater af vegetabilsk oprindelse til behandling af eksokrine insufficiens i bugspytkirtlen, er praktisk talt ubrugelig [18].

Udover syreinaktivering af pankreatiske enzymer er proteolytiske enzymernes rolle ved lipaseinaktivering blevet undersøgt [15.37], men den kliniske betydning af denne mekanisme er endnu ikke bevist. In vitro-eksperimenter har vist, at hurtig inaktivering af lipase ved forskellige pankreasemidler indbyrdes korreleret med aktivering af trypsin og inhibering af trypsin af dets inhibitor øgede signifikant lipasefunktionstiden [34]. Formentlig kan proteolytisk inaktivering af lipase forhindres ved at forøge lipase / trypsinforholdet i forhold til det fysiologiske niveau og forbedre blandingen af ​​pancreatin med proteinet indeholdt i fødevarer [34], der binder trypsin, både som et substrat og på grund af naturlige trypsininhibitorer, i overflod indeholdt i mad, især grøntsager [25]. Hos patienter med alkoholisk CP er forholdet mellem proteaseaktivitet og lipase i duodenaljuice høj på grund af den signifikante forekomst af trypsin og chymotrypsin ved bugspytkirtelsekretion. Proteolytisk lipaseinaktivering hos disse patienter er vigtigere i patogenesen af ​​eksocrinsufficiens end i normal pankreasfunktion. Det skal bemærkes, at hos patienter med alkoholholdige CP anvendes pankreas enzymer med et højt indhold af proteaser ofte til smertelindring, men i dette tilfælde er inaktivering af endogen lipase forbedret [24,34,42]. Denne kendsgerning ses ofte i forskellige publikationer, som analyserede årsagerne til den lave effektivitet af korrektionen af ​​steatorrhea hos patienter med CP [18,34,40,42].

For at sikre hurtig og homogen blanding af enzymer med fødevarechymen, for at forhindre intragastrisk inaktivering og tilstrækkelig passage af maven ind i tolvfingret blev pancreatinenzympræparater af den nye generation skabt i form af mikrotabletter (creon, liquerase), hvis diameter ikke overstiger 2 mm. Præparaterne er overtrukket med enteriske overtræk og indesluttet i gelatinekapsler. Når de indtages, opløses gelatinekapsler hurtigt, mikrosfærer eller mikrotabletter blandes med mad og indtræder gradvist i tolvfingertarmen. Når duodenalindholdet er over 5,5, opløses membranerne, og enzymerne begynder at virke på en stor overflade (figur 1). Samtidig reproduceres fysiologiske processer af fordøjelsen praktisk taget, når pancreasjuice udskilles i portioner som reaktion på den periodiske indtagelse af mad fra maven. Lægemidlet Creon er også karakteriseret ved et optimalt forhold mellem lipase og colipaseaktivitet, et højt indhold af carboxylesterolipase og phospholipase A2 til den mest effektive nedbrydning af fedtstoffer.

Fig. 1. Opløselighedskarakteristika for Creon-mikrosfærer udtrykt som procentdelen af ​​lipasefrigivelse ved pH 4,5 til 6,0.
(Ifølge S.N.Atkinson som ændret, [11])

Det er således mikroindkapslede og mikrotablette lægemidler, der kan tilskrives de mest moderne multienzyme-enzymetilskudsmidler, herunder dem, der opfylder moderne krav til disse lægemidler, formuleret på basis af eksperimentelle, teoretiske, biokemiske og kliniske arbejder beskrevet ovenfor [1, 5, 7 ]:

  • narkotika skal være af animalsk oprindelse;
  • indholdet af en tilstrækkelig mængde enzymer (lipaseindhold pr. måltid op til 30.000 IE);
  • tilstedeværelsen af ​​en enterisk belægning;
  • ensartet og hurtig blanding med mad;
  • samtidig passage af enzymer med mad gennem gatekeeper i tolvfingertarmen
  • hurtig frigivelse af enzymer i den øvre tyndtarm
  • manglende galdesyrer.
  • sikkerhed, ingen toksicitet.

Derfor kan lægemidler af det første valg i CP med eksocrinsufficiens betragtes som Creon og Pancytrate. Mezim-forte, som ofte anvendes i doser på 3-6 tabletter om dagen, kan kun bruges til at korrigere bugspytkirtel dysfunktion, der opstår, når der er fejl i ernæring. Mens creon med en aktivitet på 25.000 IE lipase helt kan erstatte den eksokrine funktion i bugspytkirtlen [10]. Pancytrate - et lægemiddel med et højt indhold af trypsin i en kapsel (fra 500 til 1250 IE). På samme tid er proteaser, især trypsin, som de viste ovenfor de vigtigste lipasehæmmere. Det vides at i præparater med et højt indhold af proteaser er lipase intensivt ødelagt af proteaser indeholdt i det samme præparat [7]. Denne effekt begrænser noget brugen af ​​pancitrat til behandling af eksocrinsufficiens.

Følgelig er lægemidlet, som fuldt ud opfylder ovennævnte krav og er blevet anvendt for nylig, et højt aktiv multenzympræparat i form af minimikulfoner (Creon 10.000 og Creon 25000) overtrukket med en enterisk coating. Dette lægemiddel sammenligner sig positivt med dets forgænger Creon 8000 og lignende lægemidler fra andre producenter, idet den gennemsnitlige størrelse af minimikugler reduceres til 1 mm. Dette giver en anden farmakokinetik end ved anvendelse af mikrosfærer og mikrotabletter, fremmer optimal blanding med fødevarer og øger dermed lægemidlets effektivitet med i gennemsnit 25% [1]. Beslutningen om at reducere størrelsen af ​​mikrosfærer var baseret på resultaterne af undersøgelser af J.H. Meyer et al., Som viste i et forsøg på sunde frivillige, at mikrosfærer med en diameter på 1 mm blev evakueret hurtigere fra maven uanset mængden af ​​mad taget med enzymet [33].

Bivirkningerne ved multenzymbehandling forekommer sjældent og er normalt ikke alvorlige. Den mest afslørende i denne henseende studerer H.Friess et al. anvendt til raske frivillige i 4 uger, pancreatin i en daglig dosis på 360.000 (!) U lipolytisk aktivitet. Ifølge forskningsdataene fandt forfatterne ikke kun adaptive ændringer i bukspyttkjernes exo- og endokrine funktion, ændringer i størrelse, men der blev ikke observeret nogen signifikante bivirkninger [20], som igen karakteriserer pancreatinpræparater som ret sikkert.

De sjældne mulige bivirkninger, der opstår, når der tages multienzympræparater, bør tilskrives [7]: smertefulde fornemmelser i mundhulen hudirritation i perianalområdet abdominal ubehag; hyperurikæmi; allergiske reaktioner krænkelse af folinsyreabsorption (dannelse af komplekser). Den mest alvorlige komplikation, der opstår ved langvarig indgivelse af meget høje doser multienzympræparater, er fibrose af terminal ileum og højre kolon eller fibrøs kolonopati.

Selv om dets patogenese stadig ikke er kendt, er udseendet af denne nosologi klart forbundet med det langvarige indtag af høje doser multenzympræparater, der overstiger 50.000 IE lipase pr. 1 kg vægt pr. Dag [12]. Før etableringen af ​​dette forhold blev der kun rapporteret om 60 tilfælde for alle lande. Fiberkolonopati manifesteres oftest af flatulens og mavesmerter, røntgenbilleder viser fortykkelse af tarmvæggen og indsnævring af tarmlumen. Når biopsi bestemmes af den udtalte vækst i submucosallaget af modent fibrøst væv. Det menes at denne iatrogen komplikation skyldes copolymerer af methacrylsyre, som er komponenter af de enteriske overtræk af de fleste multenzympræparater. Da Kreon den enteriske coating består af hydroxypropylmethylcellulose, er administrationen sikrere [35].

Strategien om enzym erstatningsterapi.
Behandling af eksokrine bugspytkirtelinsufficiens er kompleks og omfatter specifik ernæringskorrektion, etiotropisk og erstatningsterapi af exocriinsufficiens såvel som symptomatiske midler. Etiotrop terapi af CP med eksokrin pankreatisk insufficiens er kun vigtig i nogle etiologiske former for CP. Dette skyldes, at ved udvikling af bugspytkirtelinsufficiens går op til 90% af den fungerende eksokrine parenchyma i bugspytkirtlen, og etiotropisk terapi er primært rettet mod forebyggelse af sygdommens progression med maksimal bevarelse af det resterende funktionelle parenchyma, især det endokrine apparat i bugspytkirtlen. Klassiske eksempler på etiotropiske metoder til behandling er eliminering af alkoholindtagelse hos patienter med alkoholisk CP, kortikosteroidbehandling i autoimmun CP. Det er muligt at udføre kirurgisk behandling hos patienter med gallsten sygdom, ventil calculus af Vateri brystvorten, cicatricial stenose af Oddi sphincter og andre former for obstruktiv CP. Af andre årsager til udviklingen af ​​CP er etiotropisk terapi ikke udviklet eller er ikke effektivt på dette stadium af sygdommen.

Ernæringsmæssig støtte består af generelle anbefalinger: eliminering af alkohol og tobak, uanset sygdomens etiologi, et højt proteinindhold i kosten (op til 150 g / dag), en 50% reduktion i mængden af ​​fedt i fødevarer. Triglycerider med mellemkæde, mono- og flerumættede fedtsyrer, der er lettere at fordøje ved pankreaslipase og absorberes uden dannelse af miceller, anbefales. Foderrationen er beriget med vitaminer, primært fedtopløselige. Det anbefales at tage vitamin mineralske komplekser, der indeholder høje doser af vitaminer og mikroelementer med antioxidantegenskaber. Hos patienter med udvikling af trofologisk insufficiens, afhængigt af sværhedsgraden af ​​tilstanden, parenteral, enteral eller kombineret ernæring er ordineret.

Enzympræparater til CP med eksokrin insufficiens er foreskrevet for livet, men dosen kan variere afhængigt af mange faktorer, herunder patientens kost. Således skal beslutningen om valget af dosen af ​​enzympræparatet fremstilles individuelt for hver patient. Vi mener, at når man vælger aktivitetskoncentrationen af ​​de enzymer, der udgør præparatet, kan man styres af aktivitetsdataene af fækal elastase, hvoraf et fald i indholdet indikerer sværhedsgraden af ​​eksokrine bugspytkirtelinsufficiens. Elastasetesten er i øjeblikket den mest informative af de ikke-invasive metoder til diagnosticering af eksokrine bugspytkirtelinsufficiens, og samtidig er den bredt tilgængelig. En række af vores studier, der anvendte metoden til valg af dosis af et multienzympræparat hos patienter med CP, viste den kliniske hensigtsmæssighed at fokusere på niveauet af fækal elastase i primærdosis udvælgelsen [5, 6]. Afhængigt af niveauet af eksokrine insufficiens diagnosticeret i overensstemmelse med elastasetestdata, er differentieret multienzymterapi ordineret (tabel 2). Ifølge den tabelform data, kan KP patienter med normal pancreatisk exokrin funktion indgives ESP Creon modtagelse i en dosis på 50.000 U lipaseaktivitet per dag for at korrigere symptomerne på dyspepsi, flatulens og mavesmerter syndrom. Patienter med eksokrin insufficiens anbefales højere startdoser af multenzympræparater.

Tabel 2.
Anbefalinger vedrørende udvælgelse af dosen af ​​multenzympræparatet * hos patienter med CP i overensstemmelse med data fra fækal elastase

Bemærk: * Kun til mikroindkapslede præparater af enterisk overtrukket pankreatin (creon, liquerase)

Da flertallet af patienter med pancreatitis med eksocrinsufficiens følger en diæt og overholder anbefaling af hyppig fraktioneret ernæring, er de som regel alle måltider ækvivalente, og du kan tage enzymer ifølge ordningen vist i tabel 2. Hvis patientens kost består af 3 traditionelle måltider og 2-3 mellemprodukter, anbefales det at tage Creon til 30.000 IE lipase i hovedmåltiderne og 10.000-20000 IE til mellemliggende, afhængigt af graden af ​​eksokrine insufficiens i bugspytkirtlen. For at opnå den maksimale effekt bør enzympræparater tages i begyndelsen af ​​måltidet og om muligt fraktioneret under måltidet (når der tages mere end 1 kapsel).

På trods af det korrekte valg af enzympræparatet til erstatningsterapi og dets startdosis, skal sidstnævnte ofte justeres, både på grund af dets mulige ineffektivitet og dets effektivitet, for at forsøge at reducere den daglige dosis for at opnå en mere økonomisk behandlingsregime. For at gøre dette skal patienterne undervises detaljeret om lægemidlets regime, da der for at sikre den optimale effekt af lægemidler er behov for en vis indsats fra patienterne - en streng gennemførelse af henstillingerne fra dem. Derfor er der for nylig blevet lagt stor vægt på at opnå overholdelse - godt samarbejde mellem en læge og en patient. Algoritmen til at ordinere multenzympræparater til patienter med CP med eksokrin insufficiens er præsenteret i detaljer i figur 2.

Ved klinisk svær pankreatisk insufficiens er det normalt ikke muligt at eliminere steatorrhea helt selv ved høje doser af lægemidler. Kriteriet om tilstrækkeligheden af ​​den valgte dosis fordøjelsesenzymer er derfor en stigning i kropsvægt, normalisering af afføring (mindre end 3 gange om dagen), et fald i flatulens.

Fig. 2. Algoritme erstatningsterapi.

Årsagerne til ineffektiviteten af ​​enzym erstatningsterapi kan være som følger:

- fejldiagnosticeret;
- tilstedeværelsen af ​​samtidig CP-patologi, vægtningsmalabsorptionssyndrom og kræver specifik behandling (cøliaki, inflammatorisk tarmsygdom, thyrotoksicose, helminthic invasioner mv.);
- administration af pancreatinpræparater, der ikke har en syrebeskyttende beklædning (Kirschner pancreal) uden blokerende gastrisk udskillelse;
- Udnævnelsen af ​​pancreatin tabletter i den enteriske coating (asynkron gastroduodenal transport);
- Udnævnelsen af ​​galleholdige stoffer, som øger peristaltikken og forårsager osmotisk diarré;
- Udnævnelsen af ​​utilstrækkeligt lave doser enzymer (inklusiv mikroindkapslet) for at reducere de samlede omkostninger ved behandlingen;
- krænkelse af overholdelse (overtrædelser i kosten, vilkårlige ændringer i doser, tid og hyppighed af at tage multenzympræparater)
- underrapportering af mulige mekanismer, der fører til sekundær bugspytkirtelinsufficiens (gastrisk hypersekretion med KDP-forsuring, levercirrhose, bakteriel overvævningssyndrom, hypermotor intestinale forstyrrelser, post gastroresektionsforstyrrelser, etc.).

Hos nogle patienter med syndromet af eksokrinsk bugspytkirtelinsufficiens accelereres gennemgang af indholdet gennem tarmene, hvilket kræver receptpligtig medicin, der svækker tarmperistaltikken (imodium, duspatalin osv.). Til symptomatiske formål kan korte kurser af bindemidler og overtræksmidler anvendes. Det bør erindres, at tarmmotilitet ofte nedsat hos diabetespatienter og hos patienter vagotomi (begge situationer CP patienter, desværre ikke ualmindeligt) desuden hyppig bakteriel overvækst syndrom, reducere effektiviteten af ​​substitution multienzymkomplekset terapi [ 32]. Derfor menes det, at for den mest hensigtsmæssige behandling af eksocrinsufficiens er det nødvendigt at inddrage lægemidler i det terapeutiske kompleks, der fjerner intestinale mikrobiocenoseforstyrrelser (pro og prebiotika) [9]. Præference bør gives til lægemidler med præbiotiske egenskaber, der i modsætning til probiotika stimulerer væksten af ​​sin egen mikroflora, hvilket ikke forårsager en ekstra antigenbelastning på kroppen [2].

Som vi bemærkede tidligere fører lave værdier af intraduodenal pH til inaktivering af multienzyme præparater taget med henblik på substitution. Selv i tilfælde af at modtage Creon mikrosfærer med intraduodenale pH-værdier mindre end 4 opløses den enteriske coating kun i de proximale jejunum, hvilket ikke vil føre til en passende korrektion af maldigestion. Desuden reduceres koncentrationen af ​​galdesyre-miceller og lipider ved lav duodenal-pH, hvilket forårsager udfældning af galdesyrer selv ved normal postprandial udskillelse af galde hos patienter med eksokrine bugspytkirtelinsufficiens. For at opnå den maksimale terapeutiske effekt af enzymer anbefales det derfor at kombinere deres indtag med antacida, histamin H2-receptorblokkere eller protonpumperehibitorer, og doseringen og regimet af disse lægemidler vælges individuelt. Den fuldstændige reduktion af steatorrhea på baggrund af brugen af ​​disse lægemidler opnås sjældent, selvom gastrisk og duodenal pH blev holdt ved en pH på 5 i lang tid [37]. Hvis blokkere af histamin H2-receptorer er ikke effektivt til at lindre steatorrhea, viser anvendelsen af ​​protonpumpeinhibitorer [21], som indtil nu har vist sig godt til behandling af eksokrin pancreasinsufficiens [4, 17,39]. Ifølge E.P. DiMagno i tilfælde af manglende enzymudskiftningsterapi (indtagelse af op til 90.000 IE af en lipase pr. Måltid) med hensyn til steatorrhea øger indførelsen af ​​omeprazol i kompleks terapi absorptionen af ​​fedt med 40% [17]. Ifølge vores data [4] hos patienter med exokrin pankreasinsufficiens, alvorlig, resistente over for behandling Creon i høje doser vist sig at være ganske effektiv moderne protonpumpeinhibitor - rabeprazol, hvis udnævnelse førte til steatorrhea reduktion, diarré-syndrom og flatulens mere end 70% af patienterne, og hos nogle patienter blev dosen af ​​multenzympræparatet reduceret.

Afslutningsvis skal det bemærkes, at behandlingen af ​​eksokrin pankreatisk insufficiens fortsat er en udfordring, kræver en integreret tilgang; Når man vælger en konservativ behandling, kræves der en individuel tilgang i hvert enkelt tilfælde under hensyntagen til graden af ​​eksokrin og trofologisk insufficiens, sværhedsgraden af ​​smertefuldt abdominalsyndrom og endokrine lidelser. Galeniske former for enzympræparater udviklet i de seneste år, hvilket signifikant forbedrer blanding og segregering af proteaser og lipaser direkte til deres substrater, forbedrer signifikant kvaliteten af ​​erstatningsterapi for bugspytkirtelinsufficiens. Ansøgning tabletteret multienzymløsninger præparater overtrukket, beskytte lægemidlet fra saltsyre i maven er praktisk taget ubrugelige; Kun den nyeste generation af lægemidler indeholdende Minimicrospheres® pancreatin enterisk overtrukne, dosisafhængigt og reducere steatorrhea. Tales af udøveren af ​​principperne om enzymterapi bestemmer tilstrækkeligheden af ​​ordineret behandling og prognose af sygdommen.

Lignende Artikler Om Pancreatitis

Øl med pancreatitis og effekten på bugspytkirtlen, kan det være alkoholfri?

Øl og bugspytkirtlen går ikke godt sammen med hinanden. Da dette organ i den menneskelige krop ikke gør forskel på alkoholholdige drikkevarer, kan øl godt bidrage til udviklingen af ​​pancreatitis.

Hvad hjælper Mezim forte: instruktioner og analoger

Mezim Forte er et fordøjelsessymptomatisk præparat, som kompenserer for "svaghederne" af ekspriorisk aktivitet i bugspytkirtlen.Denne medicin fra medicinalfirmaet Berlin Hemi er en af ​​lederne i sin konkurrencedygtige koncern med hensyn til det samlede salg.

Urin til diastase - hvordan man tager og dechifrerer resultater, normale værdier for børn og voksne

Med udviklingen af ​​inflammatoriske processer i bugspytkirtlen stopper frigivelsen af ​​enzymet produceret af kroppen ind i tolvfingertarmen.